Неврома Мортона (невралгия Мортона)

[laesus_de_liro]

Большинство пациентов с поперечным или продольным плоскостопием, а также с Hallux valgus, предъявляют жалобы на боли в переднем отделе стопы, усиливающиеся при ношении обуви. Нередко боли усиливаются по ночам, носят жгучий, пульсирующий характер и иррадиируют в пальцы стопы. Их причиной является неврома Мортона.

В специальной литературе известны две нозологические формы, связанные с именем Мортона и относящиеся к стопе:

первая - стопа Мортона, или синдром недостаточности первой метатарзальной кости, при котором второй палец длиннее, чем первый, что является вариантом нормы, но создает условия для формирования молоткообразного второго пальца;
вторая - болезнь Мортона, описана Th.G. Morton (в 1876 г.) и имеет синонимы: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, неврома стопы, но термин «неврома Мортона» полностью отражает суть заболевания и обеспечивает взаимопонимание профессионалов.

Анализ гистологического исследования невром (Мортона) выявил следующие её особеннсти: неврома часто является результатом травмы нерва (травмы стопы), но может быть результатом и/или ишемического и/или воспалительного поражения нерва (стопы); гистологически она состоит из скоплений колб роста, спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, имеющих различное направление и положение, по своему виду местами напоминающими пластинчатые тельца Фатера-Пачини, а местами - тельца Мейсснера; вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндопериневрия; часто обнаруживаются воспалительные инфильтраты, явления эндартериита сосудов нерва, сращение эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами, прилежащей костью; при этом, если в центральной части часто преобладают воспалительные изменения, то на периферии более развита соединительная ткань, могут встречаться перерожденные нервные волокна. В зависимости от срока существования и величины невромы признаки нервно-дистрофичского процесса различны.

С современной точки зрения, неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов - nn. plantaris lateralis et medialis (ветви большеберцового нерва - n. tibialis) во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон с формированием колб роста и спиралей Перрикончито, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.

Рассмотрим принципы диагностики и лечения невромы Мортона. Все пациенты с невромой Мортона предъявляют жалобы на боли во втором или третьем межплюсневых пространствах. При клинической пробе со сжатием стопы во фронтальной плоскости боль усиливается, иррадиирует в пальцы, соответствующие иннервации пораженного нерва. Как правило, все пациенты отмечают, что дискомфорт и острые боли (в передней части стопы) появляются или усиливаются после того, как стопа испытывала значительные перегрузки в переднем отделе при ношении обуви (особенно тесной и неудобной, с узким носком и высокими каблуками) при ходьбе, беге, в положении стоя и уменьшаются при снятии обуви. Боль на начальном этапе развития болезни периодически возникающая, «стреляющая», в проекции 2 - 3-го или 3 - 4-го плюснефаланговых суставов. При дальнейшем развитии заболевания возникает стойкая острая жгучая боль (вплоть до потери чувствительности в области плюсны) между головками 2 - 3-й или 3 - 4-й плюсневых костей, иррадиирующая в дистальные отделы 2-го , 3-го или 4-го пальцев. Неврома Мортона может также вызывать чувство онемения, покалывания или судорожного подергивания в переднем отделе стопы. В тяжелых, запущенных случаях боль может возникнуть даже в состоянии покоя. Заболевание проявляется в основном у женщин.

Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы (см. далее). С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с толщиной срезов 0,5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией. Достаточно высокую диагностическую ценность имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона) в виде участков различной интенсивности сигнала, нечетко отграниченных от окружающих тканей. Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч. невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно начинать обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). Для проведения УЗИ с целью выявления невромы (Мортона) применяют линейный датчик с несущей частотой 4 Гц. Следует обратить внимание на то, что по данным различных авторов, во всех случаях ложноотрицательных результатов МРТ и СКТ метод УЗИ выявлял неврому. Как правило, средний размер невром составляет в длину 1,2 +- 0,25 см, в ширину - 0,4 +- 0,25 см.

Запомните: УЗИ в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Новые ультразвуковые технологии позволяют четко визуализировать такие анатомические структуры, как связки, сухожилия, недоступные для обычного рентгенологического исследования а также периферические нервы. Простота проведения процедуры, неинвазивность, доступность, отсутствие ионизирующего излучения, возможность динамического наблюдения в реальном времени и при этом высокая информативность ультразвукового метода при оценке дистального отдела большеберцового нерва обусловили интерес к применению этого метода.

Следует обратить внимание на следующее - недостаточная (малоэффективная) диагностическая ценность КТ и МРТ обусловлена следующими причинами:

1 - неврома является мягкотканым образованием без признаков отложения минералов и, следовательно, не рентгеноконтрастна;
2 - эффективность МРТ также невысокая, поскольку локализация невромы Мортона имеет определенные особенности: неврома распологается продольно, вдоль нерва, что затрудняет её визуализацию.

Принципы лечения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко. Как правило консервативное лечение, включающее подбор и ношение индивидуальных стелек-супинаторов, ЛФК, физиотерапию, массаж стоп и голеней, инъекции стероидных препаратов в пораженное межплюсневое пространство, -неэффективно: болевой синдром, как правило сохраняется, а если и ослабевает, то не сильно и на короткое время. Поэтому всем пациентам, рано или поздно, проводят оперативное лечение, заключающееся в ревизии межплюсневого пространства (обычно третьего или второго) с иссечением невромы и/или лигаментотомии межплюсневой связки (с направлением макропрепаратов на гистологическое исследование). В послеоперационном периоде проводят физиотерапию и анталгическую терапию (НПВС, при необходимости - антиконвульсанты). Иммобилизация стопы обычно не применяется; полная нагрузка на ногу разрешается через 3 - 4 недели после купирования болевого синдрома.

Заключение: морфологическим субстратом боли в межплюсневом пространстве на фоне плоскостопия и/или Hallux valgus является неврома Мортона; методом выбора для диагностики невром Мортона является УЗИ (рентгенологическое исследование, СКТ и МРТ имеют ограниченные возможности; при наличии УЗ-картины невромы Мортона показано оперативное лечение; профилактика невромы Мортона не всегда возможна, тем не менее, снизить риск ее образования можно изменив тип обуви (обувь не должна быть узкой, сдавливать стопу, иметь оптимальную высоту каблука), применяя подушечки (ортопедические) в месте сдавливания стопы или ортопедические стельки, в некоторых случаях рекомендуется ношение специальной ортопедической обуви, должна быть своевременная диагностика и коррекция плоскостопия и Hallux valgus.


читайте также статью «Неврома Мортона как причина болей в стопе - диагностика и тактика лечения» И.И. Шайхутдинов, Р.Ф. Масгутов, Л.Р. Валеева, Р.Х. Ягудин; Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань (журнал «Практическая медицина» № 4(96), 2016) [читать]