Дизрегуляционный дофаминовый синдром
Актуальность: дизрегуляционный дофаминовый синдром - наиболее часто встречающиеся импульсивно-компульсивные расстройства поведения у пациентов с болезнью Паркинсона. Развитие этих проявлений приводит к стрессу для пациентов, их родственников, серьезным финансовым последствиям, изменениям взаимоотношений в семье, нарушению супружеской жизни, нарушениям взаимоотношений в обществе, нарушениям профессиональной деятельности.
На фоне длительной дофаминергической терапии примерно у 10% пациентов с болезнью Паркинсона (БП) развиваются сложные нарушения поведения, которые обозначаются как имульсивно-компульсивные расстройства. Они представлены тремя синдромами: 1. синдром нарушения импульсного контроля, 2. дизрегуляционный дофаминовый синдром (или синдром дофаминовой дизрегуляции), 3. сложное стереотипное поведение. Далее рассмотрим более подробно дизрегуляционный дофаминовый синдром (ДДС).
ДДС проявляется широким спектром нарушений поведения с навязчивым бесконтрольным (компульсивным) приемом препаратов леводопы и других дофаминергических средств (агонистов дофаминовых рецепторов). На пике дозы (в период «включения») у таких пациентов возникают особый душевный подъем, эйфория или маниакальные проявления (чаще гипоманиакальные), они страстно стремятся к приему очередной дозы. Этим проявлениям, как правило, сопутствуют: нарушение аппетита, немотивированная агрессия, иногда социальная изоляция. При этом пациенты принимают следующую дозу леводопы, когда чувствуют малейшую дисфорию, депрессию, психомоторную заторможенность, связанные с ослаблением действия предыдущей дозы (период «выключения«). В результате суточная доза леводопы оказывается явно избыточной, однако пациенты, нередко при этом испытывающие дискинезии, категорически отказываются снижать дозу и предпринимают все усилия, чтобы достать дополнительное количество препарата (при этом больные часто жалуются на мифическую неэффективность терапии, агравируют симптомы при осмотре, принимают препараты в ночное время, делают большое количество запаса лекарств). По своим клиническим характеристикам данный синдром (ДДС) приближается к синдрому зависимости от психофармакологических средств. В основе ДДС лежит дисфункция системы положительного подкрепления, связанная с денервацией прилежащего ядра (nucleus accumbens) и развитием денервационной гиперчувствительности его нейронов [ ►]. Факторами риска развития этого синдрома являются: дебют заболевания в молодом возрасте, мужской пол пациента, семейный анамнез, отягощенный психическими заболеваниями, предшествующее злоупотребление алкоголем; а также - наркомания, депрессия, игромания, шопингомания, гиперсексуальность и пандинг (сложные стереотипные движения, напоминающие целенаправленные действия, в виде бессмысленного перекладывания, собирания, перестановки различных предметов [следует заметить, что пандинг, в сою очередь, есть самостоятельное расстройство - поведенческая стереотипия, - являющееся проявлением имульсивно-компульсивного расстройства в рамках все той же длительной дофаминергической терапии]).
Лечение импульсивно-компульсивных нарушений предполагает объяснение пациенту и его семье сути состояния, установление строгих правил для пациента и его родственников, психологическую поддержку больного, упрощение схемы дофаминергической терапии. Если больной принимает агонист дофаминовых рецепторов, то в зависимости от ситуации его либо следует полностью отменить, либо существенно снизить его дозу, либо заменить на другой агонист. Одновременно могут быть назначены амантадин и атипичный нейролептик, а при наличии сопутствующей депрессии - антидепрессант (также в лечении импульсивно-компульсивных нарушений применяют препараты лития, антиконвульсанты). Атипичный нейролептик особенно показан при компульсивном поведении, однако описаны случаи, когда пандинг усиливался после назначения кветиапина. С другой стороны, пандинг иногда удается уменьшить с помощью кломипрамина или СИОЗС. В некоторых случаях также полезно функциональное нейрохирургическое вмешательство (глубокая мозговая стимуляция), позволяющее оптимизировать схему противопаркинсонической терапии.
литература: 1. «Болезнь Паркинсона как нейропсихиатрическое заболевание» О.С. Левин (Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний [Москва]); 2. «Препараты леводопы в лечении болезни Паркинсона» д.м.н., проф. Н.В. Федорова, А.Ю. Яблонская, М.Э. Бельгушева (Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний [Москва]); 3. «Импульсивно-компульсивные нарушения при болезни Паркинсона» Н.В. Федорова, Е.М. Евдокимова (Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний [Москва])
читайте также:
статью «Дофаминовый дизрегуляционный синдром при болезни паркинсона и подходы к его медикаментозной коррекции» С.М. Омарова, Н.В. Федорова; Кафедра неврологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профес-сионального образования» Минздрава России, Москва; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва (журнал «Клиницист» №4, 2016 / №1, 2017, ТОМ 10/11) [читать]