Алгоритм ведения пациента с депрессией (психиатрия для невролога)
источник: по материалам научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардионеврологии в гериатрии» (657 октября 2011 г., Киев); статья «Особенности терапии депрессии в неврологической практике» (старший научный сотрудник Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктор медицинских наук Елена Александровна Хаустова)
Согласно последним рекомендациямпо ведению депрессии первичная диагностика и лечение заболевания легкой и средней степени тяжести должны осуществляться специалистами первичного звена, а также врачами невропатологами. В случае тяжелого течения депрессии, при наличии суицидальных признаков, а также при отсутствии ответа на терапию лечение проводят медицинские психологи, психотерапевты и психиатры.
Semin и соавт. (2009) рекомендуют придерживаться следующего алгоритма ведения пациента с депрессией:
шаг 1:
скрининг на наличие депрессии, который необходимо проводить всем пациентам с церебральной или сердечно-сосудистой патологией при каждом визите к врачу (общей практики, неврологу, кардиологу); с этой целью используют краткий международный нейропсихический опросник (MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview - краткое международное нейропсихиатрическое интервью), шкалу депрессии Бека либо опросник состояния здоровья пациента (PHQ-9 - Patient Health Questionnaire); также проводят оценку интенсивности тревоги с использованием шкалы тревоги Кови; в случае отрицательного результата скрининга лечащий врач переходит к назначению лечения по поводу основного заболевания; при положительном результате скрининга необходимо перейти к шагу 2;
шаг 2:
оценка значимости проявлений тревоги и депрессии с помощью шкал депрессии и тревоги Гамильтона; в случае незначительных нарушений допустимо отсрочить назначение терапии на 2 недели; при наличии суицидальных признаков, выраженных проявлений депрессии, психотических реакций пациента направляют к узкому специалисту в области психического здоровья;
Шаг 3:
терапия депрессии; врач создает с пациентом так называемый терапевтический альянс - обсуждает диагноз, обосновывает необходимость терапии, подробно останавливаясь на рисках и преимуществах, а также на побочных эффектах лечения; следует подчеркнуть в беседе с пациентом и необходимость длительного приема терапии (6 месяцев) даже в случае улучшения состояния, а также назначить даты последующих визитов; на этом этапе важной задачей является выбор соответствующего антидепрессанта и вида психотерапии с учетом наличия у пациента неврологического расстройства и возможного межлекарственного взаимодействия.
Для лечения депрессии часто используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), однако в силу высокого риска неблагоприятных межлекарственных взаимодействий и побочных эффектов их прием у больных неврологического профиля значительно ограничен. Так, если пациент принимает нестероидные противовоспалительные препараты (увеличен риск желудочных кровотечений), следует отдать предпочтение препаратам других групп - миансерину, миртазапину, моклобемиду или тразодону. Трициклические антидепрессанты, а также ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) могут быть назначены пациенту только узким специалистом в области психического здоровья. Таким образом, выбор препаратов для лечения депрессии у неврологических больных ограничен. Стоит обратить внимание на «тразодон» (триттико)
Тразодон (Триттико) - антидепрессант бициклической структуры, производное триазолопиридина; антагонист и ингибитор обратного захвата серотонина [►]. Повышение интереса к данному препарату обусловлено появлением в 2006 году новых данных о свойствах тразодона. Так, в первых исследованиях с препаратом была показана его эффективность в качестве агониста серотониновых рецепторов (Stefanini, 1976; Maj et al., 1979), наличие легкого седативного и миорелаксирующего эффектов (Silvestrini et al., 1976), при этом препарат не оказывает влияния на синтез пролактина (Rolandi et al., 1981) и обладает выраженным эффектом у пациентов как с уни-, так и с биполярным расстройством. В недавно проведенных исследованиях было показано, что тразодон обладает выборочной активностью по отношению к серотониновым рецепторам. Воздействие на рецепторы 5-НТ1, к которым относятся подтипы 5-НТ1A, 5-НТ1B, 5-НТ1D, 5-НТ1E и 5-НТ1F, оказывает терапевтический антидепрессивный эффект; стимуляция рецепторов 5-НТ2, к которым относятся подтипы 5-НТ2A, 5-НТ2B и 5-НТ2С, способствует развитию такого побочного эффекта, как повышение концентрации серотонина в межсинаптическом пространстве. Опосредованная агонистическая активность тразодона в отношении рецепторов 5-НТ1А в сочетании с прямым антагонизмом к рецепторам 5-НТ2А является показателем синергизма фармакологических эффектов (Stahl, 2006). В клинических исследованиях также была выявлена более выраженная антидепрессивная эффективность тразодона по сравнению с плацебо и сопоставимая с таковой имипрамина, амитриптилина, флуоксетина, венлафаксина, мапротилина, бупропиона, сертралина, флувоксамина, миансерина (K. Siegfried, 2006). Блокада рецепторов 5-НТ2А, индуцируемая приемом препарата, приводит к повышению продукции норадреналина и дофамина и, как следствие, к усилению антидепрессивной активности при минимизации развития побочных эффектов (ангедонии, апатии, снижения когнитивных функций, а также суицидальных тенденций).
Таким образом, тразодон оказывает многонаправленное действие у пациентов с депрессией: уменьшает выраженность ее проявлений, оказывает анксиолитическое воздействие, улучшает качество сна. В низких дозах (50 - 150 мг) тразодон действует как антагонист рецепторов 5-НТ2А, а в более высоких (150 - 450 мг) - как СИОЗС.
Показаниями к применению тразодона являются различные формы депрессии, в том числе и с выраженной тревожностью. Препарат показан в случае наличия у пациентов бензодиазепиновой лекарственной зависимости, снижения сексуальной функции вследствие приема СИОЗС, булимии, при этом тразодон можно сочетать с приемом других препаратов (для лечения основного заболевания). Для амбулаторного приема рекомендуется назначать тразодон в стартовой дозе 150 мг/сут с возможностью повышения до 450 мг/сут. Максимальная доза препарата для стационарных больных - 600 мг/сут. Терапевтический ответ наблюдается уже спустя неделю приема, однако клинически значимым он становится к концу 2-й недели лечения (R. Desyrel, 1998). Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев.
Как известно, антидепрессанты, в том числе тразодон, необходимо принимать длительно; несоблюдение сроков лечения, как правило, приводит к рецидиву симптомов с тенденцией к их ухудшению. Как показывает клинический опыт и данные наблюдательных исследований, приверженность пациента к лечению во многом определяется скоростью наступления эффекта. В частности, улучшение качества сна на ранних этапах лечения депрессии является важным стимулом соблюдения режима лечения, а также фактором повышения активности и общей трудоспособности. Нормализацию сна можно рассматривать как прогностический признак благоприятного исхода лечения. В исследовании Saletu-Zyhlarz (2010) тразодон в дозе 100 мг/сут достоверно способствовал улучшению субъективной и объективной оценки качества сна у пациентов с депрессией, повышению эффективности сна, увеличению общего времени сна с одновременным снижением общего времени бодрствования и частоты ранних пробуждений. У больных, принимавших тразодон, отмечено уменьшение общей возбудимости и улучшение результата теста памяти на числа. Эффективность тразодона в дозе 10 мг в улучшении качества сна лишь немногим уступала таковой золпидема 10 мг. По данным самоотчетов 53 пациентов с тревогой, эффективность тразодона в дозе 300 мг/сут была аналогична таковой хлордиазепоксида в лечении панического расстройства или агорафобии.
Выраженной эффективностью тразодон обладает в улучшении поведенческих реакций при деменции (агрессивное сопротивление), проявлений апатии (откази снижение мотивации), плаксивости, озлобленности, уменьшении психомоторной возбудимости (бесцельное хождение, семенящее передвижение, петляющая походка, шаблонные действия, одевание/раздевание), снижении психотических реакций (галлюцинации, кошмарные сновидения). С учетом этого в международных руководствах по лечению деменции тразодон рекомендован в качестве одного из препаратов первой линии, поскольку данные многочисленных исследований подтверждают его эффективность в редукции психомоторного возбуждения и агрессивного поведения (Cassano, 2000), улучшении объективных параметров памяти (Fudge, 1990), в терапии палилалии в дозе 300 мг/сут (R. Desyrel, 1998). По данным австрийского исследования (2004), прием тразодона (Триттико) в дозе 250 мг/сут (проводилось титрование дозы с 50 мг/сут) в течение 9 нед способствовал заметному улучшению симптомов лобно-височной деменции.
В исследовании Rickels и соавт. (1999) показано, что прием тразодона в начальной дозе 100 мг/сут с последующей титрацией до 300 мг/сут ежедневно в течение года на фоне снижения доз бензодиазепина с последующим полным отказом от последнего способствовал устранению бензодиазепиновой зависимости в 67% случаев. Являясь антагонистом рецепторов 5-НТ2А, тразодон оказывает положительное воздействие на сексуальную функцию пациентов с депрессией, что улучшает качество жизни, а также служит предиктором благоприятного исхода лечения (дополнительная информация - тразодон).
© Laesus De Liro