Принципы дифференцированной тимоаналептической терапии
Несмотря на то, что [согласно большинству исследований] по эффективности антидепрессанты в основном сопоставимы, а выявляемые преимущества одних препаратов над другими невелики, притом, что клиническая значимость таких различий остается неопределенной, а также [как следствие из указанного вывода исследований], несмотря на то, что в качестве препаратов 1-й линии при лечении депрессии рассматриваются СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) из-за наиболее благоприятного соотношения «риск-польза», хорошей переносимости и безопасности при передозировке, все же следует указать, что в некоторых случаях следует применять принципы дифференцированной тимоаналептической (антидепрессивной) терапии, поскольку эффективность недифференцированной тимоаналептической терапии тем выше, чем более мономорфна структура депрессии, т.е. чем ярче, интенсивнее аффект и чем ближе он по своей феноменологии к типичному циркадно-витальному варианту, и тем ниже, чем более выражена составляющая других психопатологических регистров [полиморфизм симптоматики] (неврозо- и психопатоподобного, бредового, экзогенно-органического, процессуальных нарушений и т.д.). Таким образом, наличие явной полиморфной симптоматики в структуре депрессии обязывает врача применять дифференцированный подход к тимоаналептической терапии.
Тщательный психопатологический анализ структуры депрессивного синдрома с выделением ведущего аффекта (тоски, тревоги, апатии) или другой стержневой симптоматики (деперсонализационной, обсессивно-фобической, ипохондрической, сомато-вегетативной, параноидной, астенической и т.д.) позволяет еще более тонко подобрать схему терапии в соответствии с его особенностями и избирательностью психотропного действия антидепрессанта. Так, например [►]:
при астено-депрессивных состояниях с отчетливой сомато-неврологической симптоматикой показано применение сбалансированных антидепрессантов с некоторым преобладанием стимулирующих и вегетостабилизирующих свойств типа пирлиндола (пиразидол), моклобемида, мапротилина и тианептина;
при выраженной бессоннице необходимо на ночь назначать антидепрессанты с более сильным седативным и гипнотическим действием - амитриптилин, доксепин, миртазапин, тразадон;
при анестетических депрессиях наилучший эффект оказывает кломипрамин и мапротилин;
при преобладании обсессивно-фобической симптоматики - кломипрамин, СИОЗС и другие антидепрессанты с преимущественным влиянием на серотонинергическую систему;
при психотической депрессии, различных депрессивно-бредовых и депрессивно-параноидных состояниях требуется назначение мощных тимоаналептиков, лучше с седативными свойствами - амитриптилин, кломипрамин, миртазапин, в сочетании с нейролептиками;
при депрессиях с элементами смешанного аффекта в схему терапии нужно вводить литий, вальпроаты или карбамазепин и применять антидепрессанты, которые реже вызывают инверсию фазы;
при атипичных депрессиях, характеризующихся дистимическим оттенком настроения, преобладанием тревожных, в том числе панических переживаний, соматоформной, ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматикой, а также нарушениями в сфере влечения, в частности, булимией лучше помогают ингибиторы МАО и серотонинергические антидепрессанты.
при психотической или невротической тревожной депрессии (питающую, например, обсессивно-фобическую симптоматику или панические атаки) необходимо назначение кломипрамина или серотонинергических антидепрессантов, а также бензодиазепиновых транквилизаторов (лучше алпразолам);
при депрессивном тревожном аффекте, который часто скрывает за собой тоску и другие более глубокие проявления гипотимии показано применение мощных тимоаналептиков с седативным компонентом действия - амитриптилин, тримипрамин, доксепин, миртазапин.