Иннервация (сенсорная) коленного сустава
Знание иннервации коленного сустава приобретает все большую актуальность в связи с набирающей в последнее время популярностью методики лечения пациентов с хроническими болями в коленных суставах посредством интервенционного воздействия на нервные структуры, обеспечивающие сенсорную иннервацию коленного сустава.
Иннервация коленного сустава
Бедренный нерв отдает три ветви, по одной к каждой из широких мышц бедра и к передне-верхнему отделу сустава; наиболее крупным является нерв к медиальной широкой мышце бедра, который сопровождает нисходящую коленную артерию.
читайте также пост: Клиническая анатомия бедренного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Общий малоберцовый нерв отдает: [1] латеральный верхний коленный нерв: нисходит в подколенную ямку и иннервирует верхне-латеральный отдел сустава, проходя под двуглавой мышцей бедра через латеральную межмышечную перегородку над мыщелком бедра; [2] латеральный нижний коленный нерв: небольшой (часто отсутствует); ответвляется вместе с латеральным верхним коленным нервом и изгибаясь уходит книзу и кпереди над латеральной головкой икроножной мышцы, залегая между капсулой и малоберцовой коллатеральной связкой; [3] возвратный коленный нерв: мелкие ветви достигают передне-нижнего отдела сустава.
читайте также пост: Функциональная анатомия малоберцового нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Большеберцовый нерв отдает: [1] медиальный верхний коленный нерв, который с медиальной стороны огибает бедренную кость, проходит поверх надмыщелка под большой приводящей мышцей, затем через медиальную широкую мышцу бедра к верхне-медиальному отделу сустава; [2] средний коленный нерв, который идет кпереди через фиброзную капсулу к крестообразным связкам; [3] медиальный нижний коленный нерв: наиболее крупный; проходит по верхнему краю подколенной мышцы, уходит кпереди между телом большеберцовой кости и медиальной коллатеральной связкой, изгибается кверху к нижне-медиальному отделу капсулы.
читайте также пост: Справочник невролога - большеберцовый нерв (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Запирательный нерв через большую приводящую мышцу отдает коленную ветвь, которая достигнув подколенной артерии, идет к заднему отделу сустава.
читайте также пост: Синдром запирательного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
[увеличить рис.1]
[увеличить рис.2]
[увеличить рис.3]
[увеличить изображение]
Значительной части пациентов с хроническими болями в коленных суставах операция объективно противопоказана или не может быть выполнена в связи с нежеланием больного, что не отменяет необходимости лечения болевого синдрома. Нередко боль является доминирующим симптомом поражения сустава, что даже в отсутствие предикторов повышенного риска оперативного лечения заставляет задуматься об альтернативных, менее инвазивных методах терапии. Боль не только беспокоит пациентов сама по себе, но также и ухудшает функцию конечности, заставляя больных ограничивать движения в коленном суставе, приводя таким образом к ещё большему ухудшению качества жизни, гиподинамии, расстройствам сна и депрессии.
Традиционная консервативная терапия болевого синдрома обнаруживает недостаточную эффективность в связи с ограничениями, связанными с большим количеством серьезных нежелательных эффектов при долговременном применении. Вследствие этого вопрос выработки альтернативного подхода к лечению болевого синдрома при гонартрозе остается острым. На протяжении последних десятилетий было предложено несколько методик интервенционного лечения боли в колене, включающих внутрисуставное введение лекарств, в частности, глюкокортикостероидных гормонов (далее - ГКС), препаратов гиалуроновой кислоты, различные физиотерапевтические процедуры.
Заслуживает также внимания набирающая в последнее время популярность методика лечения боли посредством интервенционного воздействия на нервные структуры, обеспечивающие сенсорную иннервацию коленного сустава. Предложенные методики лечения отличаются по способу воздействия на нервные структуры. Применяются:
[1] периневральные блокады коленных нервов с введением местного анестетика и суспендированных форм ГКС;
[2] радиочастотная абляция коленных нервов (radiofrequency ablation, RFA);
[3] радиочастотная абляция с применением охлаждаемого электрода (cooled radiofrequency ablation, cRFA);
[4] нейромодуляция с использованием радиочастотного воздействия в pulsed-режиме (pulsed radiofrequency, PRF);
[5] невролиз путем введения в места прохождения нервов 50%-ного раствора спирта.
Общими для всех предложенных методик являются анатомические структуры, на которые направлено воздействие, а именно увствительные ветви различных нервов, обеспечивающие иннервацию капсулы и внутренних структур коленного сустава (genicular nerves, GN). Эти нервы являются в свою очередь ветвями седалищного, бедренного и запирательного нервов пояснично-крестцового сплетения. Вклад различных нервных структур в иннервацию колена и индивидуальная вариабельность их анатомии различны.
Условно выделяют четыре нервных структуры, имеющие наибольшую значимость в проведении болевых импульсов от коленного сустава и отличающиеся постоянством топографических взаимоотношений с окружающими мышцами и костями у большинства людей:
[1] медиальный верхний коленный нерв (superior medialis, SM), ветвь большеберцового нерва, иннервирует верхне-задние отделы колена;
[2] медиальный нижний коленный нерв (inferior medialis, IM), ветвь большеберцового, иннервирует нижне-задние отделы сустава;
[3] латеральный верхний коленный нерв (superior lateralis, SL), ветвь общего малоберцового нерва, обеспечивает иннервацию передне-верхней части сустава;
[4] латеральный нижний коленный нерв (inferior lateralis, IL), ветвь общего малоберцового нерва, обеспечивает иннервацию передне-нижней части сустава.
Обратите внимание! Помимо указанных нервов, передачу сенсорной информации обеспечивают [1] супра- и [2] инфрапателлярная ветви подкожного нерва (n. saphenus, из бедренного нерва) - от передней части колена. Сенсорные ветви запирательного нерва имеют большую анатомическую вариабельность и могут участвовать в сенсорной иннервации задней части коленного сустава.
В большинстве доступных публикаций методика геникулярных вмешательств включала блокаду или радиочастотную денервацию (РЧД) медиальных верхнего и нижнего и латерального верхнего коленных нервов. Меньшее число публикаций посвящено вмешательствам в области латерального нижнего нерва - в дополнение к упомянутым трем. Известны также различные техники блокады околосуставных ветвей подкожного (n. saphenus) и запирательного нервов. Специалистами Ashward insti tute of Pain (2017) описана методика радиочастотной нейромодуляции крупных нервов нижней конечности (большеберцового, общего малоберцового и подкожного) и ряда околосуставных нервных сплетений. В исследовании A. Ahmed, D. Arora (2018) описан метод невролиза спиртом сразу шести околосуставных нервных структур.
Для выявления контингента больных, которым могут быть показаны терапевтические вмешательства в области коленных нервов, предложены многочисленные критерии: [1] продолжительность болевого синдрома (более 3-х или 6-и месяцев); [2] неэффективность или плохая переносимость традиционного лечения, включая приём НПВС, опиоидов, миорелаксантов, пероральных ГКС, физиотерапия; [3] определенный уровень оценки боли по визуальной аналоговой (ВАШ), численно-рейтинговой (Numeric Rating Scale, NRS) или подобным шкалам; [4] степень выраженности признаков остеоартрита (>II степени или >III степени по Kellgren-Lawrence); [5] наличие противопоказаний к эндопротезированию.
Подробнее об интервенционных методах воздействия на нервные структуры коленного сустава читайте в следующем источнике:
статья «Интервенции в области коленных нервов в практике лечения хронической боли при остеоартрозе» М.А. Шульгин, И.О. Антонов, Р.М. Дыминов; ФГБУ Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва (Российский журнал боли, №2, 2019) [читать]
Читайте также:
презентация «Интервенционные методы лечения хронической боли» Лиськов М.А., Мальцев М.П., Моханна М.И.; ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена МЗ РФ («Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии» Санкт-Петербург, 30 - 31 марта, 2018 г.) [читать];
справочная информация «Коленный сустав (обзор)» [читать];
статья «Юридические аспекты использования интервенционных методов лечения боли в неврологии» Я.В. Алексеева, А.М. Юсуфов, И.О. Печерей, А.В. Алексеев; ООО «Мед-ЮрКонсалт», Москва; Юридическое бюро «Золотое сечение», Москва; Кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва (Российский журнал боли, №2, 2019) [читать]