Мультифокальная моторная нейропатия
Актуальность. Из-за трудностей диагностики и схожести клинических проявлений мультифокальной моторной нейропатии (ММН) с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП) и боковым амиотрофическим склерозом (БАС), данная нозология требует повышенного внимания, поскольку, в отличии от БАС, не является фатальным заболеванием и при своевременно начатой терапии не приводит к необратимой инвалидизации. В то же время тактика лечения таких больных кардинально отличается от таковой при ХВДП, что в свою очередь диктует необходимость повышенной настороженности при обследовании больных с подозрением на демиелинизирующие полинейропатии.
читайте также пост: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (на laesus-de-liro.livejour nal.com) [ читать]
читайте также пост: Боковой амиотрофический склероз (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
ММН - отдельная форма дизиммунных заболеваний периферической нервной системы, которая характеризуется локальной демиелинизацией [преимущественно] [!!!] моторных волокон (с вторичной аксонопатией), проявляющейся асимметричной прогрессирующей слабостью (и нейротрофическими расстройствами) преимущественно в дистальных группах мышц верхних конечностей (без чувствительных нарушений или с минимально выраженными чувствительными расстройствами).
Частота встречаемости ММН в популяции невелика и составляет 1 - 2 случая на 100 000 населения, чаще страдают мужчины, в среднем соотношение мужчины : женщины составляет 3 : 1. Дебют заболевания приходится на трудоспособный возраст (в среднем 40 лет), до 80% больных находятся в возрасте 20 - 50 лет).
В основе ММН лежит избирательная демиелинизация моторных волокон (вероятно, вследствие разного антигенного состава двигательных и чувствительных волокон), возникающая в ответ на аутоиммунную атаку против миелина. ММН ассоциирована с увеличением уровня антител класса М к ганглиозиду GM-1 в крови и отличается наличием ответа на терапию иммуно-модуляторами. По всей вероятности, вследствие этого при ММН имеется стойкая демиелинизация периферических нервов, так называемые блоки проведения возбуждения. Стойко сохраняющаяся локальная демиелинизация вызывает вторичные аксональные нарушения и нейротрофические расстройства. На сегодняшний день остается неясной причина селективного поражения двигательных волокон, не исключено, что так происходит , либо их различной чувствительности к повреждающим факторам.
читайте также пост: Ганглиозиды - биохимия и нейроиммунология (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Заболевание начинается у большинства пациентов остро, однако, в ряде случаев возможно подострое развитие. Течение носит медленно либо скачкообразно прогрессирующий характер. Основное проявление ММН - формирование асимметричных парезов мышц конечностей, преимущественно в дистальных отделах, из-за поражения нескольких периферических нервов. Слабость в дистальных отделах рук встречается гораздо чаще, чем ног, и выявляется примерно у 95% пациентов с MMН. Чаще всего страдают локтевой, срединный, лучевой, малоберцовый и большеберцовый нервы. Слабость разгибания отдельных пальцев является распространенным ранним симптомом. Более чем у половины больных отмечаются фасцикуляции и крампи, из-за чего могут возникнуть ложные предположения о наличии у пациента бокового амиотрофического склероза (БАС). Сухожильные рефлексы меняются асимметрично, снижаясь либо выпадая с паретичных мышц и оставаясь не измененными с интактных.
читайте также пост: Крампи - болезненные мышечные спазмы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Чувствительные расстройства при ММН отсутствуют, однако у некоторых больных могут быть жалобы на онемение либо парестезии. Атрофии мышц формируются достаточно медленно, по мере развития вторичной аксональной дегенерации. Однако, иногда атрофия может развиваться достаточно быстро (еще до развития значимого аксонального повреждения), что связывают с нарушением нейротрофического обмена между нервом и мышцей из-за накопления в синаптической щели аутоантител. Поражение вегетативной нервной системы, черепных нервов, нервов иннервирующих дыхательную мускулатуру не характерно. Степень инвалидизации в целом коррелирует с продолжительностью заболевания.
Рабочая группа экспертов разработала клинические критерии диагностики ММН. К ключевым критериям относятся медленно или скачкообразно прогрессирующая локальная асимметричная слабость в конечностях, сохраняющаяся более месяца. Двигательные расстройства выявляются не менее чем в двух двигательных нервах. Если симптомы распространяются только на 1 двигательный нерв, то ставится вероятный диагноз. Незначительные чувствительные расстройства в дебюте заболевания (но могут развиваться с течением времени). Критериями исключения являются признаки поражения верхнего мотонейрона, бульбарные расстройства, чувствительные нарушения более явные, чем незначительное снижение вибрационной чувствительности на ногах и диффузная симметричная слабость в течение первых недель от начала заболевания (подробнее в статье №2 - см. раздел «Литература»).
Золотым стандартом в диагностике ММН является электронейромиография (ЭНМГ), в частности стимуляционная, которая обнаруживает множественные парциальные блоки проведения по двигательным волокнам (моторные блоки проведения - МБП) вне мест типичной компрессии, при нормальном проведении по сенсорным волокнам. Для более точного определения пораженного участка, шаг исследования нерва вместо обычных 10 см составляет 1-2 см. Из-за наличия блока проведения развивается снижение амплитуды либо площади М-ответа, полученного при стимуляции проксимального отдела нерва, относительного такового при более дистальной его стимуляции.
При исследовании лабораторных показателей у больных с ММН следует обратить внимание, что возможно незначительное увеличение [1] уровня белка в ликворе, повышение [2] уровня креатинфосфокиназы (КФК) в крови и повышение [3] титра IgM-аутоантител к GM1-ганглиозиду.
читайте также пост: Креатинкиназа (справочник невролога) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Обратите внимание! Учитывая, что, согласно данным литературы, частота выявляемости анти-GM1 IgM при ММН варьирует от 30 до 80%, отрицательные результаты иммунологического исследования при наличии других критериев данный диагноз не исключают. Таким образом, в настоящее время обнаружение повышения уровня анти-GM1-аутоантител является вспомогательным диагностическим критерием при данном заболевании, оказывающим помощь в постановке окончательного диагноза в сложных случаях. Эти антитела, однако, не являются диагностическим маркером для ММН, так как они могут определяться у больных с другими иммуноопосредованными нейропатиями.
В последние годы при исследовании пациентов с ММН большое внимание уделяют таким методам визуализации, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов. При ММН оба метода выявляют фокальное асимметричное утолщение [1] периферических нервов и [2] нервов плечевого сплетения с преимущественным увеличением нервных структур в проксимальных отделах.
Обратите внимание! Диагноз ММН ставится на основании клинических критериев (см. выше) Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) и обнаружения блоков проведения в двигательных нервах.
С позиции доказательной медицины на сегодняшний день единственным средством лечения ММН является применение внутривенных иммуноглобулинов. Схема введения: 0,4 г/кг в течение 5 дней, либо 0,4 г/кг 1 раз в неделю 6 недель (в первые 2 - 4 недели становится заметно уменьшение слабости; если начальное лечение иммуноглобулином является эффективным, то повторное лечение также следует проводить иммуноглобулином), затем иммуноглобулин вводят по 0,4 - 2 г/кг каждый месяц, либо 0,2 г/кг 1 раз в неделю, а потом 1 раз в 2 недели. Доза и интервал введения определяются в зависимости от эффективности терапии. Однако, на фоне лечения значительному регрессу подвергаются лишь относительно недавно сформировавшиеся парезы, а длительно существовавшие дефекты остаются стабильными. При частичной эффективности иммуноглобулинов, либо необходимости в их частом введении, возможно сочетание их циклофосфамидом (см. далее), что позволяет удлинить интервал между инфузиями. Если терапия иммуноглобулином недостаточно эффективна или неэффективна, то может быть рассмотрена возможность иммуносупрессивной терапии (однако нет достоверных данных о ее эффективности). При этом используют циклофосфамид 1 г/кг в течение 6 месяцев в сочетании с двумя процедурами плазмафереза. Однако токсичность делает циклофосфамид менее желательным вариантом. Применение кортикостероидной терапии не рекомендуется.
Литература:
статья «Мультифокальная моторная нейропатия» Гончарова З. А., Ковалева Н. С.; Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону (журнал «Сибирское медицинское обозрение» №1, 2017) [читать];
статья «Моторная мультифокальная нейропатия с блоками проведения (обзор литературы и описание двух клинических случаев)» Кушнир Г.М., Иошина Н.Н., Самохвалова В.В., Кузина О.С., Крылова А.Н., Сидоренко Н.А., Ибрагимова Л.Р.; ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского»; 7-я Городская клиническая больница; КРУ КТМО «Университетская клиника» г. Симферополь, АР Крым (Международный неврологический журнал, №6, 2014) [читать];
статья «Мультифокальная моторная невропатия» Ю. В. Тринитатский, К. А. Острова, Т. В. Сычева, Т. И. Кушнаренко; ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону; (журнал «Главный врач» №4, 2017) [читать];
статья «Сложности диагностики мультфокально моторной нейропатии» О.И. Чижевская, Е.А. Марусиченко; Институт неотлож-ной и восстановительно хирургии им. В.К. Гусака, г. Донецк (журнал «Архив клинической и экспериментальной медицины» №1, 2017) [читать];
статья «Мультифокальная моторная нейропатия с блоками проведения» А.В. Красильников, В.А. Наймушин; ГБУ «Республи-канская клиническая больница», Йошкар-Ола, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2016) [читать];
статья «Ультразвуковая визуализация периферических нервов при мультифокальной моторной нейропатии и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии» Д.С. Дружинин, Е.С. Наумова, С.С. Никитин; ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ярославль; Региональная общественная организация «Общество специа-листов по нервно-мышечным болезням», Медицинский центр «Практическая неврология», Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №1, 2016) [читать];
статья «Оценка динамики площади поперечного сечения периферических нервов при мультифокальной моторной нейропатии по данным ультразвукового исследования на фоне внутривенной терапии иммуноглобулинами: описание клинического случая» С.С. Никитин, Е.С. Наумова, Д.С. Дружинин; Региональная общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Медицинский центр «Практическая неврология», Москва; ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ярославль (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2016) [читать];
статья «Мультифокальная моторная невропатия без блоков проведения и антител к ганглиозидам класса GM1» А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина, О.В. Гильванова, С.А. Иванов; Московский миастенический центр (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2011) [читать];
описание изобретения к патенту «Способ диагностики мультифокальной моторной невропатии» Суслина З.А., Вуйцик Н.Б, Ахмеджанова Л.Т., Строков И.А. ФГБУ «НЦН» РАМН, 2013 [читать];
автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейро-физиологическое исследование)» Иосифова О.А., Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, 2009 [читать];
статья «Внутривенная высокодозная иммунотерапия: практические рекомендации по применению в лечении дизиммунных заболеваний периферического нейромоторного аппарата» Н.А. Супонева, Д.А. Гришина; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2015) [читать];
статья «Современные представления об идиопатических воспалительных полинейропатиях» О.Л. Пелехова, Харьковская медицинская академия последипломного образования (Международный медицинский журнал, №4, 2012) [читать];
статья «Ультразвуковая семиотика периферических нервов при мультифокальной моторной невропатии и боковым амио-трофическим склерозом (краткое сообщение)» Вуйцик Н.Б., Завалишин И.А., Ахмеджанова Л.Т., Строков И.А.; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАН; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Радиология-Практика» №2, 2014) [читать];
статья «Ультразвуковые изменения периферических нервов при мультифокальной моторной невропатии» Н.Б. Вуйцик, И.А. Строков, Г.И. Кунцевич, Л.Т. Ахмеджанова, З.А. Cуслина, Н.Н. Яхно; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Неврологический журнал, №1, 2014) [читать];
статья «Синдром верхнего вялого парапареза при БАС и БАС-подобных синдромах: вопросы дифференциальной диагностики» М.Н. Захарова, И.В. Закройщикова, И.С. Бакулин, И.А. Кочергин; ФГБНУ Научный центр неврологии, Москва (журнал «Medica Mente» №1, 2016) [читать]