Коксо-вертебральный (hip-spine) синдром
Коксо-вертебральный синдром представляет собой полиэтиологичный симптомокомплекс, который обусловлен сочетанным (причинно-следственным) дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного [ТБ] сустава (коксартроз) и позвоночника, отличающийся клиническими и рентгенологическими проявлениями. В иностранной литературе такая кооперация (сочетанное поражение) именуется hip-spine [HS] синдромом. Этот термин впервые был введен канадскими ортопедами C.M. Offierski и I. MacNab в 1983 г. Они впервые выявили значительную связь между позвоночником и ТБ-суставами, подчеркнув, трудности в диагностике этого состояния.Что касается частоты встречаемости HS-синдрома, то в литературных источниках она значительно варьирует - от 10 до 70%. Возможно, такая вариабельность связана с [!!!] отсутствием четких критериев, на основании которых можно точно диагностировать у пациента именно этот синдром.
В случае HS-синдрома чрезвычайно важным является [!!!] правильная диагностика сочетанной патологии ТБ-сустава и позвоночника, а также [перво]причины боли (и других симптомов), так как и заболевания ТБ-суставов, и пояснично-крестцового отдела позвоночника могут давать одинаковую симптоматику: жалобы на боль в ягодице, бедре и/или колене вместе с хромотой или без нее весьма обычны для пациентов с дегенеративными изменениями в тазобедренном суставе и позвоночнике (и только при тщательном осмотре и клиническом обследовании можно найти различия, а также «инициатора» патогенеза). Часто [неврологи] учитывая отсутствие [мнимое] клинической картины со стороны ТБ-сустава(ов), лечат только «спину», но в данной ситуации симптоматика не регрессирует, поскольку [1] отсутствует ясность (присутствует заблуждение) в отношении коморбидной патологии и инициирующего [первопричинного] фактора (что не позволяет адекватно назначить лечение с учетом всех имеющихся звеньев патогенеза), а, соответственно, [2] сохраняется взаимное отягощение (патологическая кооперация, [синергизм]) с пролонгацией симптоматики.
Обратите внимание! Остеоартроз является наиболее распространенным заболеванием системы органов опоры и движения и частой причиной инвалидности в старшем возрасте. Рентгенологически те или иные признаки остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза) встречаются у ≈1/3 людей в возрасте 45 лет и старше. Однако не у всех пациентов с рентгенологическими признаками коксартроза имеют место клинические симптомы заболевания, а развиваются только у ≈1/10 людей в возрасте 45 лет и старше. Таким образом, гораздо чаще встречается асимптомный остеоартроз, определить прогностическую значимость которого пока не представляется возможным. В связи с этим важно подчеркнуть важность корреляции клинических симптомов с рентгенологическими признаками, которую должен оценивать лечащий врач.
До настоящего времени предметом научных дискуссий остаются особенности патогенеза HS-синдрома, определяющие тактику лечения больных рассматриваемого профиля. Ряд исследователей считают, что первопричиной его развития является патология позвоночника, приводящая к формированию коксартроза, в то время как другие авторы описывают возникновение и прогрессирование дегенеративно-дистрофических явлений со стороны позвоночника на фоне существования коксартроза. Вместе с тем, большинство ученых сходятся во мнении о главенствующей роли в развитии HS-синдрома пространственного расположения таза, которое является результатом взаимодействия двух «векторов деформации»: сверху - позвоночный столб, снизу - ТБ-сустав. В зависимости от того, с какого направления воздействует инициирующий (или ведущий) патологический процесс, возможны два сценария развития HS-синдрома (в упрощенном виде):
hip-spine синдром [в буквальном смысле этого термина] - сгибательная (и/или приводящая) контрактура (ТБ-сустава на фоне коксартроза) вызывает увеличение наклона таза вперед [антеверсия] в сагиттальной (и/или вбок во фронтальной) плоскости и, как следствие, [компенсаторное] увеличение поясничного лордоза (и/или возникновение сколиоза) для сохранения центра тяжести, т.е. нивелирования «эффекта падения вперед (и/или в сторону»); в результате возникшего перекоса таза связочно-мышечный аппарат пояснично-крестцового региона постепенно начинает испытывать повышенные нагрузки (паттерн неспецифической боли в нижней части спины), в частности, крестец либо перекашивается, либо совершает вращательные движения, что провоцирует болевую дисфункцию илиосакрального сочленения; к тому же вследствие гиперлордоза (сколиоза) возрастает нагрузка на задний опорный комплекс позвоночных двигательных сегментов с последующим развитием спондилоартроза, фораминального стеноза и т.д. (с развитием соответствующей симптоматики); обратите внимание: необходимо помнить, что помимо основного, гиперлордотического, варианта компенсаторных изменений сагиттального профиля позвоночно-тазового комплекса у пациентов с HS-синдромом, возможно формирование более редкого, гиполордотического, варианта сагиттальной статической деформации комплекса «тазобедренные суставы - таз - позвоночник» (т.е. уплощенный поясничный лордоз вследствие ретроверсии таза), который сопровождается дегенеративными изменениями, преимущественно в передних отделах позвоночно-двигательных сегментов (тела позвонков с прилегающими межпозвонковыми дисками)
spine-hip синдром [в буквальном смысле этого термина] - обусловлен поражением бедра под влиянием деформации позвоночника, то есть в обратном направлении (относительно spine-hip синдрома). Spine-hip синдром может развиться при наклоне таза кзади (ретроверсия), что обусловлено дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника. Это может привести к недостаточному покрытию головки бедренной кости вертлужной впадиной и в последующем к развитию коксартроза (преимущественно у пожилых пациентов с длительно существующей ригидной статической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также у лиц с признаками гипермобильности позвоночных двигательных сегментов).
читайте также пост: Паттерн «спондилоартрогенной боли» в спине (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также пост: Болевой синдром, обусловленный патологией крестцово-подвздошного сочленения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
C.M. Offierski и I. MacNab (1983) Они выделили три варианта (клинического сценария HS-синдрома:
[1] простой - патологические изменения имеют место и в ТБ-суставе, и в поясничном отделе позвоночника, но к дисфункции приводит только один явный источник: либо ТБ-сустав, либо позвоночник;
[2] комплексный - имеются сочетающиеся патологические изменения и в ТБ-суставе, и в поясничном отделе позвоночника, но определить наиболее четкий источник дисфункции затруднительно, и для дальнейшей дифференцировки необходимы вспомогательные исследования;
[3] вторичный - патологические процессы взаимосвязаны и отягощают друг друга, например, пациент, который сутулится вперед, может делать это из-за нарушения сагиттального баланса на фоне остеоартроза ТБ-сустава со сгибательной контрактурой, что будет провоцировать дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника; в свою очередь, C.M. Offierski и I. MacNab также выделяют три сценария вторичного HS-синдрома:
[3.1] остеоартроз со сгибательной контрактурой в ТБ-суставе вызывает компенсаторный поясничный гиперлордоз и связанный с ним фораминальный стеноз сегмента L3 - L4 (HS-синдром, т.е. проблема с ТБ-суставом порождает проблему в позвоночнике);
[3.2] приводящая контрактура бедра, которая может вызвать сколиоз и, соответственно, дегенеративный стеноз (HS-синдром, т.е. проблема с ТБ-суставом порождает проблему в позвоночнике);
[3.3] деформация позвоночника компенсаторно изменяет наклон таза, что может приводить к уменьшению площади покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной и, соответственно, прогрессированию артроза, особенно при диспластических предпосылках (SH-синдром, т.е. проблема с позвоночником порождает проблему в тазобедренном суставе).
Запомните! Человек - это биологическая система, которая состоит из взаимосвязанных и соподчиненных элементов, взаимоотношения которых и особенности их строения подчинены их функционированию как единого целого. Одним из наиболее ярких представителей такого альянса является система «пояснично-крестцовый отдел позвоночника - ТБ-суставы», которая представляет собой сложную кооперацию физиологических функций большого количества анатомических структур. Эта единая система чутко реагирует на изменения в любой ее части.
Запомните! Доминирующим звеном, объединяющим патологические процессы в ТБ-суставе и позвоночнике, является изменение пространственной ориентации таза с перераспределением нагрузок в тазобедренных суставах, крестцово-подвздошном сочленении, поясничном сегменте, а также нарушение топографо-анатомических взаимоотношений мышц и нервов данной области
Запомните! Причиной диагностических ошибок у пациентов с HS-синдромом является отсутствие должного внимания к интерпретации клинико-неврологической картины, а также отказ от дополнительного исследования, включающего рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в положении стоя, функциональную рентгенографию, а также выполняемые по специальным показаниям КТ и МРТ. У неврологов должна быть клиническая настороженность в отношении имеющейся патологии ТБ-сустава (владение навыками ортопедического осмотра - тесты на выявление дисфункции ТБ-сустава и илио-сакральных сочленений).
[увеличить схему]
[увеличить схему]
Не менее актуальна проблема «пациент с протезированным ТБ-суставом» (как правило, это пожилой пациент). Эндопротезирование ТБ-сустава (суставов) в настоящее время не является редкостью и доля таких пациентов на приеме невролога высока, как правило это пациенты предъявляющие жалобы на боль в нижней части спины, которая приобретает хронически-ремитирующее течение несмотря на проводимую терапию (НПВС, ФТЛ, ЛФК и др. методы лечения). Причина указанной проблемы может быть в следующем. Восстановление естественного пространственного расположения таза и, как следствие, сагиттального и фронтального позвоночно-тазового баланса, достигаемое посредством нормализации длины нижней конечности, центра ротации ТБ-сустава и офсета, являются обязательным требованием при выполнении артропластики (эндопротезирования тазобедренного сустава) у пациентов с неригидной статической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника, имеющих достаточные компенсаторные возможности. Напротив, у пациентов пожилого возраста с длительно существующими выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, приводящими к ригидному характеру его деформации, выполнять артропластику ТБ-сустава следует, стремясь сохранить существующие «привычные» позвоночно-тазовые взаимоотношения и сформировавшийся двигательный стереотип. Отказ от данного принципа и радикальное исправление деформации позвоночно-тазового комплекса с восстановлением анатомичной пространственной ориентации таза у данной группы пациентов влечет декомпенсацию со стороны позвоночного столба и усиление болевого синдрома в поясничной области у пожилых пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Запомните! Все обследуемые пациенты с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии ТБ-сустава и позвоночника после выполнения эндопротезирования ТБ-сустава должны быть отнесены к группе риска ввиду возможности получения неудовлетворительных результатов хирургического лечения из-за декомпенсации дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника.
Подробнее о HS-синдроме в следующих источниках:
статья «Hip-spine relations and sagittal balance clinical consequences» Jean-Yves Lazennec, Adrien Brusson, Marc-Antoine Rousseau; Service de chirurgie orthope´dique, Hoˆpital Pitie´ Salpeˆtrie`re, Universite´ Pierre et Marie Curie, Assistance Publique-Hoˆpitaux de Paris, Paris, France; Inge´nieur de recherches cliniques, Hoˆpital Pitie´ Salpeˆtrie`re, Assistance Publique-Hoˆpitaux de Paris, Paris, France; Eur Spine J (2011) 20 (Suppl 5) [читать];
статья «Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литературы)» А.О. Денисов, В.А. Шильников, С.А. Барнс; ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург; Университет Темпла, отдел физиотерапии Филадельфия, США (журнал «Травматология и ортопедия России» №1, 2012) [читать];
статья «Дегенеративно-дистрофические поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника при HIP-SPINE синдроме: хирургическое лечение» Г. М. Кавалерский, В. Г. Черепанов, А. Л. Коркунов, А. В. Лычагин, А. П. Середа Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва (журнал «Кафедра травматологии и ортопедии» №3, 2013) [читать];
статья «Современные подходы к диагностике сочетанной дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника» В.В. Хоминец, А.Л. Кудяшев, В.М. Шаповалов, Ф.В. Мироевский; ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург (журнал «Травматология и ортопедия России» №4, 2014) [читать];
статья «Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника при HIP-SPINE-синдроме» Г.М. Кавалерский, А.Л. Коркунов, А.В. Лычагин, А.П. Середа, В.Г. Черепанов;Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Хирургия» №5, 2014) [читать];
статья «Тазобедренно-поясничный синдром»Т.Ж. Султанбаев, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, кафедра травматологии и ортопедии; Городская клиническая больница №4 г. Алматы (журнал «Вестник КазНМУ» №3(1), 2016) [читать];
статья «Сагиттальные позвоночно-тазовые взаимоотношения у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава Crowe IV ст. по данным сагиттальных рентгенограмм» Шнайдер Л.С., Павлов В.В., Крутько А.В., Голенков О.И.; ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ (журнал «Современные проблемы науки и образования» №6, 2016) [читать];
статья «Особенности хирургической тактики лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом» А.Л. Кудяшев, В.В. Хоминец, В.М. Шаповалов, П.А. Метленко, Ф.В. Мироевский, М.В. Резванцев, А.В. Теремшонок; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург (журнал «Травматология и ортопедия России» №1, 2017) [читать]