Киста шишковидного тела (эпифиза)
Актуальность проблемы «киста шишковидного тела» (КШТ) в настоящее время связана, с одной стороны, с участившимися случаями обнаружения этой патологии при применении средств нейровизуализации (КШТ выявляется довольно часто как у взрослых [чаще у женщин], так и у детей; по результатам МРТ частота встречаемости КШТ колеблется от 1,5 до 10,8%), с другой - не всегда понятной клинической картиной и отсутствием оптимальной тактики ведения больных.
Количество пациентов со случайно выявленной КШТ продолжает неуклонно расти, что объясняется всеобщей доступностью МРТ и постоянно совершенствующимися технологиями нейровизуализации. В литературе даже появился термин, который характеризует таких пациентов, - «жертвы современных визуализационных технологий» (victims of modern imaging technology - VOMIT).
КШТ является доброкачественным образованием в пинеальной области, а именно - в самом шишковидном теле. Подавляющее большинство КШТ, примерно 80%, имеют небольшие размеры - не более 10 мм в диаметре (и крайне редко изменяются в размерах с течением времени). Такие кисты чаще всего являются бессимптомными. Кисты больших размеров (> 15 мм в диаметре) могут вызывать неврологическую симптоматику (см. далее). Симптоматичные КШТ встречаются редко.
Обратите внимание! Когда появляются симптомы КШТ, они отражают локализацию шишковидного тела рядом с такими глубинными образованиями головного мозга, как средний мозг, зрительные бугры, внутренние вены и вена Галена. Учитывая ограниченное пространство в этой области, надо ожидать, что даже небольшой дополнительный объем может привести к развитию симптоматики.
Большинство кист становятся случайной находкой и не имеют связи с симптомами, по поводу которых пациенты обращаются за медицинской помощью. Однако имеются свидетельства, что КШТ могут быть симптоматичными и вызывать головную боль (по данным литературы, головная боль - это [!!!] самый частый неврологический симптом у пациентов с [симптомной] КШТ), гидроцефалию, глазодвигательные нарушения (синдром Парино: парез взора вверх, ретракция век, отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранной реакции на конвергенцию, конвергенционно-ретракционный нистагм) и даже приводить к внезапной смерти (связанной с внезапным закрытием кистой входа в сильвиев водопровод). Некоторые авторы считают, что КШТ могут явиться причиной преходящей обструкции сильвиевого водопровода, вызывая приступообразную головную боль или потерю сознания, особенно при смене позы или активности - так называемые «позиционные пароксизмы потери сознания».
Головная боль может быть результатом давления крупных КШТ на глубинные вены головного мозга, приводя к центральной венозной гипертензии, клиника которой напоминает центральный венозный тромбоз и также проявляется в основном головной болью. Сужение венозных сосудов может вызывать нарастающее давление в венах и, как следствие, интерстициальный отек мозгового вещества. По данным других исследований, причина головной боли заключается в закрытии кистой входа в [сильвиев] водопровод мозга, как это бывает при коллоидных кистах, либо в кровоизлиянии в КШТ [при котором на первый план выходят вторичные симптомы, обусловленные развившейся гидроцефалией; по мнению ряда авторов наиболее частым симптомом, характерным для апоплексии шишковидного тела является остро возникшая выраженная головная боль, преимущественно в лобной или затылочной областях, или внезапное обострение хронических головных болей, которые часто сопровождаются глазодвигательными нарушениями; другими симптомами являются тошнота и рвота, потеря сознания].
Обратите внимание! В настоящее время продолжаются активные споры вокруг того, могут ли КШТ быть причиной головной боли без явных признаков сдавления ликворопроводящих путей на МРТ и КТ. Головная боль является одной из наиболее частых причин, приводящих пациентов на обследование. Она может быть единственным симптомом в клинической картине, связанным с КШТ. Большинство нейрохирургов не видят никакой взаимосвязи между кистами и цефалгическим синдромом при отсутствии гидроцефалии. В таких случаях для определения дальнейшей тактики ведения существенную роль играет обследование неврологом с попыткой установить причину цефалгии, а также оценка качества жизни пациента на фоне цефалгии, не купируемой медикаментозно.
В ряде случаев при КШТ могут развиваться такие неспецифичные симптомы, как судорожные приступы, головокружение, затуманивание зрения, двигательный и чувствительный дефицит, рвота, атаксия, нарушение памяти. Описаны связанные с КШТ редкие осложнения: симптомы вторичного паркинсонизма, асептический менингит из-за разрыва кисты.
Обратите внимание! Учитывая вариабельность жалоб пациентов с КШТ, ряд авторов выделили три вида клинической картины КШТ с определенными симптомокомплексами: [1] пароксизмальные головные боли и парез взора; [2] хроническая головная боль, парез взора, застойные диски зрительных нервов, окклюзионная гидроцефалия; [3] кровоизлияния в КШТ с острой головной болью и окклюзионной гидроцефалией.
Современные нейровизуализационные технологии, КТ и МРТ в большинстве случаев позволяют дифференцировать КШТ от других образований пинеальной области. Дифференциальная диагностика в основном отличает от КШТ: [1] опухоли пинеальной области (пинеоцитомы); [2] арахноидальную кисту; [3] эпидермоидную кисту.
КШТ на radiopaedia.org [перейти]
Большинству пациентов с КШТ не требуется оперативное лечение. Бесспорным общепринятым показанием к операции в мировой практике являются окклюзионная гидроцефалия и/или глазодвигательные нарушения (синдром Парино). Основным видом лечения симптомных КШТ является микрохирургическое удаление. Наиболее часто используется инфратенториальный супрацеребеллярный доступ. Затылочный транстенториальный доступ - второй по частоте применения. Альтернативой открытой хирургии на сегодняшний день являются малоинвазивные оперативные вмешательства: эндоскопическое трансвентрикулярное удаление и стереотаксическая фенестрация кисты. Эти методы не позволяют добиться полного удаления кисты и могут быть ассоциированы с рецидивом через определенный период времени.
Всем взрослым пациентам с бессимптомной КШТ ряд авторов предлагают проводить контрольный осмотр через 12 месяцев после постановки диагноза. Такая тактика также помогает исключить неопластический процесс. Пациенты старше 60 лет обычно не требуют наблюдения, так как ни в одном из опубликованных исследований размеры кист у них не показывают никакой динамики. У детей предлагают [Marques и Rivero] проводить контрольные обследования через 1 и 3 года после постановки диагноза, и если киста остается стабильной, то дальнейшее наблюдение прекратить. Если же киста увеличивается, то пациент продолжает наблюдаться, а с момента стабилизации наблюдение продолжается еще на протяжении 3 лет.
Подробнее о КШТ в статье «Киста шишковидного тела» И.Т. Абрамов, Д.И. Пицхелаури, Н.К. Серова; ФГАУ «Национальный научно-производственный центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2017) [читать]