Спондилоартриты
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Боль в спине (в нижней ее части - далее БНС) - это повод обратиться к неврологу (такова традиция в нашем здравоохранении и в менталитете населения нашей необъятной страны). И если этот «повод» реализовался в посещение невролога, то перед последним стоит «непростая задача» из пунктов теста «А», «Б» и «В» выбрать единственно верный (достоверный) ответ, а, соответственно, и единственно правильный путь в терапии, реабилитации, социализации пациента и профилактике осложнений. Этими тремя вариантами (причинами) БНС являются (согласно общепринятой классификации): [А] неспецифическая БНС (то есть, боль скелетно-мышечного происхождения); [Б] радикулопатия (компрессионно-ишемическое поражение спинномозгового корешка); [В] специфическая БНС.
Среди специфических причин БНС у лиц трудоспособного возраста можно назвать поражения позвоночника вследствие: травм и переломов, формирования сирингомиелической полости, инфекционных процессов, опухолей и метастазов опухолей в позвоночник, а также поражения позвоночника при спондилоартритах (специфическая БНС обусловливает от 1 до 3% болей в спине, радикулопатия - от 1 до 5%, все остальные БНС связаны с неспецифической болью). Все эти состояния, вызывающие специфическую БНС, требуют срочного или неотложного обследования у соответствующих специалистов. В данном посте речь пойдет о спондилоартритах (СА).
Почему невролог должен знать о СА? [1] Воспалительная боль в спине (обусловленная СА) в 75 - 85% случаев первый симптом в дебюте заболевания и практически в 100% - один из основных клинических проявлений развернутой стадии болезни. [2] Воспалительный характер боли в спине является надежным скринирующим признаком, позволяющим выявить больных с подозрением на СА среди пациентов с хронической болью в спине. [3] Некоторые варианты СА являются потенциально опасным инвалидизирующими заболеваниями, которые имеют разнообразные клинические проявления и часто требуют мультидисциплинарного терапевтического подхода (в т.ч. который должен координироваться ревматологом).
Спондилоартриты (СА) - это группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, которая характеризуется общими клиническими, рентгенологическими или МРТ (выявленными при магнитно-резонансной томографии) и генетическими особенностями.
Основными заболеваниями, относящимися к СА, следует считать: [1] анкилозирующий спондилит [АС] (болезнь Бехтерева), [2] псориатический артрит, [3] реактивный артрит, [4] артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом), и [5] недифференцированный спондилоартрит. Следует отметить, что перечисленные заболевания относят к «серонегативным» спондилоартритам, при которых у больных отсутствует в сыворотке крови ревматоидный фактор (РФ) - гетерогенная по специфичности и свойствам группа аутоантител IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG, т.е. это иммуноглобулины разных классов против фрагмента иммуноглобулина класса G, следовательно, фрагмент собственного иммуноглобулина при ревматоидном артрите начинают распознаваться как «чужеродный агент» (что по сути является аутоиммунным процессом). Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ.
Читайте также:
статью «Гетерогенность ревматоидного фактора» Е.Ю. Столярова, П.В. Иванов, Н.Н. Абишева, А.С. Терентьев, Л.В. Бедулева, И.В. Меньшиков (журнал «Вестник Удмуртского университета» №3, 2014) [читать];
клинические рекомендации «Лабораторная диагностика ревматических заболеваний» Александрова Е.Н. (д.м.н., зав. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний), Новиков А.А. (к.б.н., в.н.с. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний), Насонов Е.Л. (д.м.н., проф., акад. РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»); опубликованы в журнале «Лабораторная служба» №2, 2015 [читать]
Общие клинические особенности СА: воспалительная боль в спине; синовит (асимметричный, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей); дактилит; боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок к кости (энтезит); поражение кожи (псориаз); поражение глаз (увеит); хроническое воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) - болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.
читайте также пост: Паттерн «воспалительной боли в спине» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Общие рентгенологические и МРТ-особенности СА: сакроилиит по данным рентгенографии (по Kelgren c пояснениями P. Benett) или МРТ: активные воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах (КПС) с достоверным отеком костного мозга (остеитом), характерным для сакроилиита при СА (рекомендации Международной рабочей группы по изучению анкилозирующего спондилита - ASAS), пролиферация костной ткани в области суставов и энтезисов.
Общие генетические особенности СА: повышенная ассоциация с различными генами, из которых наиболее часто встречающимся является HLA-B27; наличие у родственников первой или второй степени родства любого заболевания из нижеследующих: анкилозирующий спондилит (АС); псориаз (подтвержденный дерматологом); увеит (подтвержденный окулистом); хроническое ВЗК (документально подтвержденное); СА.
Проявления серонегативного СА достаточно разнообразны, но, как правило, это суставной синдром и/или боль в спине, крестце. Поражения периферических суставов протекают в виде подострых моноартритов или асимметричных олигоартритов. Преимущественно в процесс вовлекаются суставы нижних конечностей, также могут наблюдаться изменения грудино-ключичных, реберно-грудинных суставов, характерны ахиллотендинит, подпяточный бурсит, подошвенный фасциит. Отмечается склонность к затяжному и хроническому рецидивирующему течению артритов. Из экстраартикулярных проявлений могут наблюдаться псориазоформные изменения кожи и ногтей; воспалительные поражения глаз; воспалительные изменения мочеполового тракта и др. Все эти явления могут сопровождаться лихорадкой, в крови пациентов удается обнаружить неспецифические признаки воспаления, в частности увеличение СОЭ, повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ). Типичные признаки, отмечающиеся на рентгенограмме позвоночника - симметричный или асимметричный двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночного столба, паравертебральные оссификации и др., - регистрируются через несколько месяцев или лет.
Полиморфизм симптомов и наличие общих клинических признаков значительно затрудняют верификацию серонегативных СА и отдаляют время назначения необходимого лечения. У части пациентов клиническая картина не укладывается в рамки конкретного заболевания из этой группы, такие случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит». Как было указано выше (см. схему) в 2009 г. Международным обществом по оценке спондилоартритов (ASAS) были внедрены определения «аксиальный СА» и «периферический СА» для описания поражения преимущественно аксиального или периферического скелета. Таких больных должен наблюдать и лечить ревматолог, при необходимости проводятся консультации офтальмолога, кардиолога, гастроэнтеролога, дерматолога, уролога.
Подробнее о СА в следующих источниках:
статья «О терминологии спондилоартритов» Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г., Бугрова О.В., Гайдукова И.З., Годзенко А.А., Дубиков А.А. , Дубинина Т.В., Иванова О.Н., Коротаева Т.В., Лапшина С.А., Несмеянова О.Б., Никишина И.П., Оттева Э.Н., Раскина Т.А., Ребров А.П., Румянцева О.А., Ситало А.В., Смирнов А.В.; ФГБНУ НИИР (Научно-исследовательский институт ревматологии) им. В.А. Насоновой, Москва; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; и др. (журнал «Научно-практическая ревматология» №6, 2015) [читать];
статья «Новая концепция спондилоартритов: компромисс между ASAS и GRAPPA?» Эрдес Ш.Ф., ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №6, 2017) [читать];
статья «Современный взгляд на патогенез спондилоартритов - молекулярные механизмы» Насонов Е.Л., Галушко Е.А., Гордеев А.В; ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №3, 2015) [читать];
статья (интервью): «Серонегативные спондилоартриты и анкилозирующий спондилит: как установить диагноз и не опоздать с лечением» интервью с доцентом кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), к.м.н. Т.С. Силантьевой (медицинская газета «Здоровье Украины» [Ревматология] №7, 2016) [читать];
лекция «Ранняя диагностика спондилоартритов» Т.И. Злобина, А.Н. Калягин; Иркутская городская клиническая больница №1; Иркутский государственный медицинский университет (Сибирский медицинский журнал, №7, 2016) [читать];
презентация «Спондилоартриты: мировые тенденции диагностики и лечения» В.И. Мазуров [читать];
презентация «Спондилоартриты: современные представления о патогенезе и терапии» В.И. Мазуров [читать];
статья «Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов» Т. В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес; «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» № 4, 2009) [читать];
клинические рекомендации «Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)» Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», Москва, 2013 [читать];
статья «Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита» Ш.Ф. Эрдес, А.Г. Бочкова, Т.В. Дубинина, О.А. Румянцева, А.В. Смирнов; ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №4, 2013) [читать];
статья «Оптимизация рентгенодиагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике - значимость обзорного снимка таза» Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф.; ФГБУ «НИИР имени В.А. Насоновой» РАМН, Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №2, 2015) [читать];
статья «Поражение суставов и позвоночника у больных с воспалительными заболеваниями кишечника» Кузин А.В. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва (журнал «Современная ревматология» №2, 2016) [читать];
статья «НLА-В27-ассоциированные увеиты: эпидемиология, клиническая картина и осложнения» Дубинина Т.В., Дёмина А.Б., Эрдес Ш.Ф.; ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №3, 2014) [читать];
статья «Поражение осевого скелета при псориатическом артрите» Губарь Е.Е., Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В.; ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва (журнал «Современная ревматология» №1, 2017) [читать]
статья «Боль в области позвоночника: причины и тактика лечения» Олюнин Ю.А., ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва (журнал Совpeменная ревматология«» №3, 2018) [читать]