Системная токсичность местных анестетиков
… практический врач должен иметь крайнюю степень настороженности в отношении ранних симптомов системной токсичности местных анестетиков (МА).
Системная токсичность местных анестетиков (LAST - англ. local anaesthetic system toxicity) является редким, но опасным осложнением регионарной анестезии. Наиболее часто LAST возникает при эпидуральной блокаде, блокаде плечевого сплетения, блокаде лестничных мышц, паравертебральных блокадах на шейном уровне, при множественных блокадах, а также при длительной инфузии местного анестетика. По данным Dillane D., Finucane B. (2010) частота развития системных токсических реакций при эпидуральной анестезии составляет 4 : 10 000, при блокаде периферических нервов и сплетений - 7,5 - 20 : 10 000 (в последние годы в западных странах отмечена тенденция к снижению частоты LAST, который возникает в настоящее время с частотой менее одного случая на 1000 блокад периферических нервов).
В 65% случаев LAST развивается у женщин. У значительного числа больных LAST возникает на фоне сопутствующих заболеваний: кардиальные, эндокринные, почечные. На вероятность и тяжесть LAST влияют индивидуальные особенности пациента, сопутствующий прием лекарственных препаратов, техника и место блокады, общая доза применяемого препарата, химико-фармакологические особенности компонентов применяемого препарата (обратите внимание: на фоне сопутствующих кардиальных, неврологических, легочных, почечных, печеночных, метаболических расстройств в детском и пожилом возрасте риск LAST увеличивается).
Патогенез LAST остается неясным, однако главным его звеном является неспецифическая блокада натриевых каналов. Чем больше мощность МА, тем сильнее он тормозит проводимость в сердце. Соответственно бупивакаин будет блокировать натриевые каналы мощнее и дольше чем лидокаин. Но при высоких плазменных концентрациях все местные анестетики способны вызвать тяжелую депрессию миокарда. Кроме того, местные анестетики ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования в митохондриях, подавляя синтез аденозинтрифосфата, что сказывается на деятельности органов, которые наиболее чувствительны к анаэробному метаболизму - сердце и мозг. Таким образом, LAST может проявляться [1] кардиотоксическим или [2] нейротоксическим действием, или же [3] их сочетанием.
Клиническая картина LAST-синдрома характеризуется крайней вариабельностью как по времени появления, так и по характеру клинических проявлений и их длительности. Как правило, имеет место последовательное развитие: нейротоксичность, затем кардиотоксичность (при атипичном течении LAST имеет место одновременное их развитие). Начальные проявления LAST представляют собой субъективные симптомы, вызванные возбуждением ЦНС: шум в ушах, онемение в периоральной области, металлический привкус во рту, возбуждение, вслед за этим развиваются эпилептические припадки (в 70 % случаев) и/или угнетение ЦНС (кома, угнетение дыхательного центра). Классическое описание клиники LAST включает легкую степень, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечается нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание. При тяжелой степени токсичности отмечается рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть (Neal J.N. et al., 2010).
Среднее время от инъекции до появления первых симптомов составляет около 60 секунд с разбросом от 30 до 180 секунд, чем короче время, тем выше вероятность, что МА попал прямо в артерию, кровоснабжающую головной мозг, и тем выше доза препарата была введена. Не менее чем в 25% случаев симптомы появлялись более чем через 5 минут, иногда спустя несколько десятков минут, что требует длительного наблюдения за пациентом, которому введены потенциально токсичные дозы МА (обратите внимание: при замедленной тканевой абсорбции развитие симптомов LAST возможно спустя 15 - 30 минут после инъекции МА).
Симптомы нейротоксичности отмечаются в 90% случаев LAST, и почти в половине случаев они сопровождаются кардиоваскулярными симптомами. В классических описаниях LAST кардиотоксичность не возникала без предшествующего токсического действия на ЦНС. Кардиоваскулярные симптомы без нейротоксических проявлений возникают лишь в 10% случаев. У отдельных больных при применении наиболее сильных МА кардиотоксичность может проявляться одновременно с припадками или опережать их в развитии. Однако когда LAST возникает в результате попадания МА непосредственно в сосуд (особенно при инъекции в сонные и позвоночные артерии), при этом субъективные симптомы могут не возникать, а сразу же развивается эпилептическая активность, на фоне которой отмечаются симптомы раздражения сердечно-сосудистой системы: гипертензия, тахикардия, желудочковые аритмии.
Запомните! При инъекции МА в обильно васкуляризованных областях (лицо, шея) необходимо помнить о том, что здесь скорость всасывания препарата увеличивается. Большие дозы локального МА могут вызвать проявления интоксикации даже при правильном выборе доступа. C целью исключения ошибочного введения больших доз МА рекомендуется дважды перепроверить концентрацию препарата на ампуле (т.к. лидокаин может быть 2 и 10%, а бупивакаин - 0,25 и 0,5%).
Снижение риска LAST достигается [1] введением МА строго по показаниям, [2] применением наименьшей возможной дозы препаратов, [3] устранением возможности интраваскулярного введения иглы или катетера. Выбор дозы не должен зависеть от массы тела у взрослых, так как концентрация МА в крови не зависит от веса. Особая осторожность необходима при введении анестетика вблизи сосуда, сопутствующих заболеваниях, введении адреналина. [!!!] При относительно высоком риске рекомендуется поэтапное введение МА в дозе от 3 до 5 мл с паузой 15 - 45 секунд (при блокаде нижней конечности время может быть увеличено), чтобы исключить развитие LAST. Перед введением МА рекомендуется пробная аспирация для исключения попадания в сосуд, однако в 2% случаев она ложноотрицательна. Проведение блокады под контролем ультразвука снижает частоту прямого попадания иглы в вену. При содержании в растворе адреналина о попадании иглы в кровь свидетельствует повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления.
Подробнее о LAST в следующих источниках:
статья «Системная токсичность местных анестетиков: как доктор Джекил превращается в мистера Хайда» Н.О. Левина, О.С. Левин; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра неврологии (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №1, 2018) [читать];
статья «Системная токсичность местных анестетиков» С.А. Рабинович, Л.А. Заводиленко; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва (журнал «Стоматология» №2, 2017) [читать];
статья «Нейротоксичность общих анестетиков: современный взгляд на проблему» Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В., Луговой А.В., Борисова М.Н.; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика» №7(4), 2015) [читать];
статья «Системная токсичность местных анестетиков при регионарной анестезии» B.А. Корячкин, Е.В. Гераськов, В.С. Казарин, М.А. Лиськов, М. Моханна, М.П. Мальце, Г.М. Малевич; ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №3, 2015) [читать];
клинические рекомендации «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками» Лахин Р.Е., Корячкин В.А., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Шифман Е.М., Глущенко В.А., Куликов А.В.; Комитет по ультразвуковым технологиям общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2016 [читать] (2015 [читать]);
статья «Осложнения периферических невральных блокад» О.А. Тарабрин, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Одесский государственный медицинский институт, Украина (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №1, 2013) [читать];
статья: «Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и новые перспективы применения в интенсивной терапии» А.М. Овечкин, Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №3, 2013) [читать];
статья «Фармакологические особенности применения местных анестетиков у пожилых пациентов» Б. Вееринг, Отделение анестезиологии Медицинского центра Лейденского университета, Лейден, Нидерланды (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №1, 2011) [читать];
статья «Системная токсичность местных анестетиков при регионарной анестезии в ортопедии и травматологии» В.А. Корячкин, В.Г. Чуприс, А.Ж. Черный, В.С. Казарин, М.А. Лиськов, Г.М. Малевич, М.П. Мальцев; ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Травматология и ортопедия России» №1, 2015) [читать]