Гипертензивные внутримозговые гематомы
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния (гематомы, ГВМК/Г [ = геморрагический инсульт, ГИ]), возникающие в результате проникновения крови из патологически измененной артерии (вследствие длительно существующей артериальной гипертензии [АГ]) в вещество головного мозга сопровождаются высокой летальностью - 40 - 50% (инвалидность развивается у 70 - 75% выживших). ГВМК относятся к первичным ВМК и наблюдаются в 70 - 90% случаев (ВМК). Средний возраст больных составляет 60 - 65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1 (риск развития ГВМК [геморрагического инсульта] значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием.
Этиопатогенез ГВМК: небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние (ВМК), расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями; возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны; в связи с этим, хроническая АГ и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок; в результате развивающегося [1] липогиалиноза, [2] фибриноидного некроза и [3] истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается; нередко формируются микроаневризмы .
Следует различать [1] ВМГ от [2] ВМК по типу диапедеза (пропитывания). При ВМГ размеры гематомы (встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий) намного превышают объем разрушенной ткани; излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга (в связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества); ВМГ имеют типичную локализацию: в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. ВМК по типу диапедеза (чаще имеют небольшие размеры) встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости (такие ВМК располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту).
Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, которые сопровождаются тромбо-цитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.
Следует помнить, что ВМК являются вторичными, если они возникают вследствие следующих причин: [1] коагулопатии (10 - 26%, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови, ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении), [2] разрыва артериовенозной мальформации (7%), [3] васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит), [4] кровоизлияний в опухоль (1 - 3,5%), [5] повышение интенсивности кровотока в области инфаркта мозга (геморрагический инфаркт); [6] описана возможность формирования ВМК как осложнения инфекционных заболеваний ЦНС, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.
Согласно критериям SMASH-U, диагноз гипертензионного ВМК устанавливается лишь после исключения церебральной амилоидной ангиопатии ЦАА-ассоциированных ВМК (ЦАА - церебральная амилоидная ангиопатия) по бостонским критериям (см. пост «церебральная амилоидная ангиопатия» [ссылка на пост далее]). При трудностях дифференциальной диагностики ЦАА-ассоциированных и гипертензионных ВМК следует учитывать, что пациенты с ЦАА-ассоциированным ВМК, как правило, старше больных с гипертензионными кровоизлияниями, у них чаще отмечаются ВМК в анамнезе, более низкий уровень артериального давления при поступлении, больше размер гематом и редко развивается прорыв крови в желудочки, подчеркивается также более низкая госпитальная смертность в данной группе пациентов.
читайте также статью «Дифференциальная диагностика нетравматических внутримозговых кровоизлияний по этио-патофизиологии лучевыми методами» Т.А. Берген, Н.А. Месропян; Медицинская школа ЕМС, Москва; Allgeier Experts Medicals, Duisburg, Deutschland (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]
читайте также пост: Церебральная амилоидная ангиопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
В зависимости от объема ВМГ подразделяют на: незначительные - до 9 см3; минимальные - 10 - 19 см3; малые - 20 - 39 см3; средние - 40 - 59 см3; большие - 60 - 79 см3; гигантские - более 80 см3 ([!!!] при большом объеме кровоизлияния нередко трудно определить тип ВМГ по отношению к внутренней капсуле [см. далее]).
По отношению к внутренней капсуле выделяют ВМГ: медиальные (таламические; расположенны кнутри от внутренней капсулы, ~10%) - локализуются в области зрительного бугра и подбугорья [могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формируются вследствие диапедезного пропитывания]; латеральные (путаменальные, ~55%) - располагаются кнаружи от внутренней капсулы, особенно часто в области скорлупы, и распространяются в семиовальный центр и к коре островка; лобарные (субкортикальные, ~15%) - формируются непосредственно под корой с ограничением их распространения, как правило, в пределах одной доли; смешанные ВМГ - одновременно захватывают подкорковые ганглии, зрительный бугор, подкорковое белое вещество. ВМК в заднюю черепную ямку [часто формируются по типу геморрагического пропитывания] составляют около 20% от числа всех больных с ГИ и подразделяются на: кровоизлияния в мозжечок (~10%), кровоизлияния в ствол мозга, как правило, в варолиев мост (~10%) ( смотреть рисунок-схему локализации ВМГ)).
читайте также пост: КТ-диагностика внутричерепной гипертензии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также пост: Путаменальная гематома (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Классические симптомы, позволяющие [только лишь] предположить развитие у больного с клиникой ОНМК [инсульта] (наличие острейшего дебюта заболевания, наличие очаговой и/или общемозговой симптоматики, наличие заболеваний сердечно-сосудистй системы и гематологических заболеваний) внутримозгового кровоизлияния, хорошо известны: раннее изменение уровня сознания, рвота, высокое артериальное давление и другие варианты клиничских проявлений внутричерпной дислокации и/или гипертензии (триада Кушинга: брадикардия, диспноэ, артериальная гипертензия). Однако точный диагноз ВМК возможен только на основании нейровизуализационных данных (КТ/МРТ). Следует помнить, что в некоторых случаях ГИ сопутствующая пожилому возрасту атрофия мозга позволяет легче переносить объемное воздействие ВМГ.
ВМК в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии. При ВМК в таламус возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия. ВМК в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью. Для ВМК в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание первоначально не нарушено, но в последующем сдавление ствола может привести к коме и смерти.
читайте также пост: Гипертензивные гематомы мозжечка (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также пост: Трудности диагностики инсульта мозжечка (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
При поступлении больного с срочно выполняют [стандарт] рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) головного мозга (не стандарт - МРТ) для определения характера инсульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлияния (в настоящее время КТ головного мозга является международным стандартом в диагностике ГИ).
Обратите внимание! Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики - неуправляемая артериальная гипотензия - систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров или выраженная АГ, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами - систолическое давление выше 220 мм.рт.мт.
При выявлении ВМК больной госпитализируется в нейрореанимационное отделение (многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [рекомендация]). Выявление ВМК является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза (рекомендация).
Обратите внимание! Церебральную ангиографию (КТ- или МР-ангиографию) проводят при подозрении на наличие сосудистой мальформации или артериальной аневризмы при отсутствии гипертонического анамнеза, молодом возрасте пациента (менее 45 лет) и расположении гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлияния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы (рекомендация). Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.
Лечение ГИ (ВМК) складывается из общих и специфических мероприятий. К первым относятся: обеспечение адекватной оксигенации организма, коррекция измененного артериального давления, профилактика возможных судорог и их купирование, а также поддержание жидкостного, электролитного, трофологического и гемореологического баланса, нормальной температуры тела, гликемии. Ко вторым - мероприятия, направленные на удаление собственно гематомы, лечение отека мозга и острой обструктивной гидроцефалии.
Традиционно тактика лечения пациентов с ВМК - предмет совместного обсуждения неврологов, нейрохирургов и нейро-реаниматологов. В 2005 году были опубликованы результаты международного двойного слепого рандомизированного исследования STICH, вызвавшие широкий резонанс среди специалистов. Принципиальным выводом исследования являлось заключение о том, что нейрохирургическое лечение пациентов с супратенториальными ВМК не оказывает существенного влияния на показатели летальности и уровень функционального исхода по сравнению с адекватной консервативной терапией (контроль АД, адекватный уход и симптоматическая терапия). Единственным исключением из общей когорты пациентов являлись больные с лобарными гематомами более 30 см3, локализованными глубже 1 см от поверхности, для которых была продемонстрирована тенденция к большей эффективности краниотомии с эвакуацией гематомы над консервативной терапией. Вместе с тем закончившееся в 2013 г. исследование STICH II не продемонстрировало преимуществ хирургического лечения над консервативным у данной категории пациентов.
Данные доказательной медицины также ставят под сомнение эффективность и безопасность проведения внутрижелудочкового тромболизиса rt-PA (рекомбинантным тканевым активатором плазминогена) при внутрижелудочковых кровоизлияниях, а также проведение миниинвазивных хирургических вмешательств при супратенториальных гематомах, включая стереотаксическое или эндоскопическое удаление с использованием фибринолитиков или без него. Несмотря на теоретическую обоснованность, также нет ясных и убедительных доказательств, что «ультрараннее» хирургическое лечение супратенториальных гематом улучшает функциональный исход или уменьшает показатели летальности. При этом раннее хирургическое вмешательство может быть сопряжено с повышенным риском повторного кровоизлияния.
Неизменной остается обоснованность хирургического лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок, показаниями к которому является стремительное нарастание неврологической (прежде всего общемозговой) симптоматики, признаки компрессии стволовых структур и/или гидроцефалии вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости. При этом не рекомендуется ограничиваться только наложением вентрикулярного дренажа без эвакуации гематомы.
Таким образом, в настоящее время [!!!] не существует стандартов лечения больных с ГИ (ВМК), принципы ведения пациентов носят рекомендательный характер и во многом еще определяются традициями лечебных учреждений.
Показанием к хирургическому лечению при ГИ являются:
[опция] путаменальное и субкортикальное ВМК объемом более 30 см3, которые сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга);
[рекомендация] ВМК в мозжечок объемом более 10 - 15 см3, диаметром более 3 см, которое сопровождается компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией (выполнять наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга);
[опция] ВМК в мозжечок объемом менее 10 - 15 см3, которое сопровождается гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией;
[рекомендация] ВМК в таламус, которое сопровождается гемотампонадой желудочков и/или окклюионной гидроцефалией.
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания.
читайте также пост: Хирургические методы лечения геморрагического инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Запомните! Хирургическое вмешательство не показано [рекомендация] при угнетении уровня бодрствования до комы (ШКГ - 7 баллов и менее). Относительным противопоказанием к операции является [опция] наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление выше 200 мм рт. ст. Целесообразность хирургического удаления ГВМГ таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет.
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются: снижение уровня бодрствования до сопора и ниже; объем ВМГ более 50 см3; массивное вентрикулярное кровоизлияние; поперечная дислокация 10 мм и более; деформация цистерн ствола мозга; рецидив кровоизлияния.
После операции пациент [рекомендация] должен находиться в отделении нейрореанимации. В течение 1 - 2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7-е и 21-е сутки. При проведении локального фибринолиза КТ выполняют каждые 24 ч, после удаления дренажа - на 7-е и 21-е сутки (опция).
Подробнее в следующих источниках:
статья «Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом (клинические рекомендации)» Крылов В.В., Дашьян В.Г., Данилов В.А., Годков И.М.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва; ГБУЗ ДЗ г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; Казанский государственный медицинский университет, Казань (Неврологический журнал, №3, 2016) [читать];
клинические рекомендации «Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом» утверждены на XXXVIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, Санкт-Петербург 17.04.2014 [читать];
статья «Компьютерно-томографические критерии в определении тактики лечения и прогноза геморрагического инсульта» Н.В. Нуднов, В.А. Кузьменко, К.В. Дорош; Институт повышения квалификации ФМБА РФ, Москва; Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России, Москва (журнал «Медицинская визуализация» №5, 2011) [читать];
статья «Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя)» З.А. Суслина, М.А. Пирадов, М.А. Домашенко; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2014) [читать];
статья «Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний» Ю.В. Пилипенко, Ш.Ш. Элиава, О.Д. Шехтман, А.С. Хейреддин ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №6, 2012) [читать];
Рекомендации по лечению пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием (рекомендации Американской кардио-логической ассоциации и Американской ассоциации по изучению инсульта для специалистов сферы здравоохранения) [читать]