Инциденталома гипофиза
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность и дефиниция. Безусловно XIX в. - это век невероятно точных клинических наблюдений, в то время как наш XX, а особенно XXI в. - это эра высоких технологий, в т. ч. радиологических исследований. Визуализирующие технологии, обладающие высокой разрешающей способностью и точностью, дали возможность видеть более четко те анатомические структуры, которые прежде были спрятаны от нашего глаза. Однако обратной стороной медали стало повышение параллельно с этим частоты обнаружения образований, изначально не являвшиеся причиной поиска. Эти находки назвали инциденталомами (от англ. incident или лат. incidens - случайный, побочный, несущественный + -oma - опухоль).
Таким образом, инциденталома - это образование органа, которое обнаружено случайно при проведении визуализирующего исследования, назначенного по причине, изначально не связанной с дисфункцией данного органа или с подозрением на нее.
Стоит отметить, что понятие «инциденталома» может быть применимо к случайной находке в любом органе. Так, в повседневной клинической практике часто сталкиваются с инциденталомами почек, щитовидной железы, печени, надпочечников, гипофиза и т. д. Однако наибольший интерес представляют безусловно инциденталомы эндокринных желез, поскольку они, во-первых, наи- более часто встречаются, во-вторых, требуют активного изучения их гормональной активности.
Сталкиваясь с инциденталомами, можно наблюдать два принципиальных подхода. С одной стороны, угроза гипердиагностики и гиперлечения, причем в большинстве случаев хирургического. C другой - это бесконечные повторные исследования, обращения к врачам различных специальностей. Это увеличивает финансовые затраты и усиливает беспокойство пациентов, снижая качество их жизни.
Инциденталома гипофиза (далее - ИГ) - это объемное образование [гипофиза], случайно выявленное при МРТ или КТ, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции. Наиболее частыми причинами проведения КТ или МРТ головного мозга являются головная боль, различная [ощемозговая и/или очаговая] неврологическая симптоматика, черепно-мозговые травмы и т.п. (МРТ - магнитно-резонанасная томография, КТ - [рентгеновская] компьютерная томография).
Исходя из определения [ИГ], диагностический поиск не обусловлен специфическими нарушениями, такими как признаки гормональной гиперсекреции, а также сужением полей зрения и гипопитуитаризмом различной степени выраженности, в основе которых лежит «масс»-эффект опухолевой ткани.
Стоит отметить, что ИГ - это собирательное понятие, поскольку включает любое образование в области гипофиза, в т. ч. и кисты. Так как оперативное вмешательство по поводу ИГ выполняется редко, истинная природа образования в большинстве случаев неизвестна. Тем не менее считается, что 90 % случаев - это аденомы гипофиза.
читайте также пост: Аденомы гипофиза (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Методы визуализации могут быть полезны в дифференциальной диагностике гипофизарных аденом и другой патологии турецкого седла. Считается, что МРТ для этой цели является более чувствительным методом, чем КТ. Менингиомы, метастазы, кранио-фарингиомы, кисты кармана Ратке, арахноидальные кисты, гипофизиты, абсцессы, аневризмы, гипофизарное кровоизлияние и гиперплазия имеют специфическую картину на МРТ, поэтому могут быть дифференцированны от аденомы, тогда как опухоли из зародышевых клеток, хондросаркомы, хордомы, ганглиоцитомы, питуицитомы, меланомы и другие опухоли практически не отличимы от аденом. Важность определения хотя бы относительной природы образования (МРТ не обладает 100 %-ной точностью в отношении микро-ИГ), а также возможности МРТ в реализации этой цели выделены в отдельную рекомендацию: в случае, если инциденталома гипофиза была выявлена на КТ головного мозга, необходимо визуализировать образование на МРТ для более точной оценки размера и нативной плотности.
читайте также пост: Аденома гипофиза: методы лучевой диагностики (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
По размеру инциденталомы принято разделять на микроинциденталомы (1 см в диаметре и менее) и макроинциденталомы (более 1 см в диаметре). Инциденталомы могут иметь признаки солидной, кистозной или геморрагической структуры, или сочетание указанных характеристик.
Диагностика. Согласно клиническим рекомендациям, проект которых обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации 26 - 28.02.14, при выявлении ИГ необходимо осуществить следующее (в специализированном учреждении или учреждении, имеющем необходимую диагностическую базу):
[1] проведение МРТ [1-ое] пациентам с впервые выявленной ИГ посредством КТ с целью более тщательной оценки размеров и характера роста ИГ;
[2] всем пациентам провести лабораторное обследование [1-ое] для диагностики синдрома гормональной гиперсекреции (несмотря на отсутствие клинической симптоматики); а пациентам с микро-ИГ более 6 мм в диаметре и макро-ИГ следует дополнительно провести лабораторное обследование [1-ое] для диагностики гипопитуитаризма (несмотря на отсутствие клинической симптоматики);
[3] исследование полей зрения [1-ое] всем пациентам с ИГ располагающейся, по данным МРТ, вблизи зрительных нервов или хиазмы, или компримирующей их.
читайте также пост: Обусловленные аденомой гипофиза зрительные и глазодвигательные нарушения (на lae-sus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Лечение. Анализ литературы показывает, что несмотря на наличие теоретической основы для использования медикаментозной терапии ИГ (присутствие активных рецепторов в опухолевой ткани) лекарственные препараты не нашли широкого применения.
Показано проведение хирургического лечения пациентов с ИГ при: [1] нарушении полей зрения, обусловленном компрессией хиазмы и зрительных трактов; [2] близком расположении образования к хиазме и зрительным нервам по данным МРТ; [3] расстройствах зрения, таких как офтальмоплегия, или неврологических нарушениях вследствие патологической компрессии аденомой гипофиза; [4] апоплексии гипофиза с расстройствами зрения; [5] нарушении ликворооттока, гидроцефалии и внутричерепной гипертензии, которые обусловлены внедрением опухоли в III желудочек; [6] ликвореи, которая обусловлена одновременным разрушением образованием диафрагмы и дна турецкого седла; [7] наличии патологической гиперсекреции, за исключением пролактином (согласно рекомендациям Общества эндокринологов и Общества по изучению болезней гипоталамо-гипофизарной системы по конкретным нозологиям).
читайте также пост: Апоплексия гипофиза (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Рекомендовано может быть хирургическое лечение пациентов с ИГ при: [1] клинически значимом росте ИГ; [2] нарушении функции гипофиза; [3] наличии ИГ, граничащей со зрительным перекрестом при планировании беременности (размер гипофиза во время беременности увеличивается в среднем на 120% за счет гипертрофии лактотрофов, что значительно повышает риск зрительных нарушений - вплоть до потери зрения); [4] интенсивных головных болях (трудно купируемых приемом анальгетиков).
Диспансеризация. Динамическое наблюдение пациентов с ИГ при отсутствие показаний для оперативного вмешательства должно быть длительным:
[1] нейровизуализация (МРТ): при наличии макро-ИГ повторное проведение МРТ [2-ое] рекомендуется через 6 месяцев, а при микро-ИГ - через 12 месяцев; в течение последующих 3 лет при отсутствии признаков роста опухоли повторное МРТ [3-ее и более] исследование рекомендуется 1 раз в год в случае макро-ИГ и 1 раз в 2 - 3 года при микро-ИГ (в дальнейшем с постепенным уменьшением кратности исследований);
[2] лабораторная диагностика: через 6 месяцев после первичного обследования пациентов с макро-ИГ рекомендуется исключение [2-ое] гипопитуитаризма (как правило, возникновение гипопитуитаризма обусловлено ростом инциденталомы); при отсутствии отрицательной динамики по данным МРТ и клинического обследования в течение длительного периода повторная диагностика [3-яя и более] гипопитуитаризма не рекомендуется;
[3] офтальмологическое исследование: при отсутствии данных за компрессию хиазмы проведение исследования полей зрения [2-ое более] не является строго обязательным;
[!!!] в случае [1] роста ИГ по данным МРТ и/или [2] появления клинической симптоматики рекомендуется направить пациентов на обследование в специализированное учреждение.
Рис.: Алгоритм ведения пациентов с ИГ (ИРФ-1 - инсулиноподобный фактор роста 1, АКТГ - адренокортикотропный гормон):
Подробнее об ИГ в следующих источниках:
клинические рекомендации «Инциденталомы гипофиза: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения» И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Л.Я. Рожинская, Л.К. Дзеранова, Е.А. Пигарова, Б.А. Кадашев, А.Ю. Григорьев, Л.И. Астафьева, Л.В. Шишкина, А.В. Воронцов, А.К. Липатенкова, С.Ю. Воротникова; ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва; ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва (журнал «Проблемы эндокринологии» №3, 2015) [читать];
статья «Болезни современных технологий, или инцеденталомы гипофиза (по материалам клинических рекомендаций Endicrine Society)» Н.И. Волкова, М.И. Антоненко; Ростовский ГМУ, Ростов-на Дону (журнал «Фарматека» №16, 2012) [читать];
доклады II Всероссийского конгресса с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» по теме «Регистры и мониторинг заболеваний гипоталамо-гипофизарной области» (журнал «Эффективная фармакотерапия» №27, 2014) [читать];
статья «Немые» аденомы гипофиза: обзор литературы и описание серии клинических случаев» Липатенкова А.К., Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Астафьева Л.И., Григорьев А.Ю., Шишкина Л.В., Черебилло В.Ю., Эктова А.П.; ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва; ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, Москва; ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург; ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, Москва (журнал «Ожирение и метаболизм» №12, 2015) [читать];
статья «Аденомы гипофиза в рамках наследственных синдромов» Е.О. Мамедова, Е.Г. Пржиялковская, Е.А. Пигарова, Н.Г. Мокрышева, Л.К. Дзеранова, А.Н. Тюльпаков ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва (журнал «Проблемы эндокринологии №4, 2014) [читать]