Герпетический энцефалит
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Введение. Энцефалиты одни из распространенных и тяжелых видов нейроинфекций. По своей тяжести высокой летальности, трудностям диагностики и непредсказуемости исходов энцефалиты занимают особое место в патологии человека.
Запомните! Диагностические критерии для энцефалита и энцефалопатии предположительно инфекционного или аутоиммунного генеза:
большой критерий (обязателен): пациент, обратившийся за медицинской помощью, который имеет нарушение психического (ментального) статуса: сниженный или нарушенный уровень сознания, летаргию или изменения личности, длящиеся 24 часа и более, при этом альтернативные причины, которые объяснили бы данное нарушение, отсутствуют;
малые критерии (2 - для возможного энцефалита, 3 и более - для вероятного или подтвержденного): [1] лихорадка ≥ 38°С в течение 72 ч до или после госпитализации; [2] впервые возникшие генерализованные или парциальные судороги; [3] впервые появившаяся очаговая неврологическая симптоматика; [4] плейоцитоз ЦСЖ ≥ 5/мм3; [5] патологические изменения паренхимы мозга при нейровизуализации; [6] патологические отклонения ЭЭГ, сопоставимые с энцефалитом и не связанные с другими причинами.
читайте также статью: Энцефалиты (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Герпетический энцефалит (ГЭ) - наиболее частая (его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20%) и тяжелая форма спорадического полисезонного вирусного (очагового) энцефалита у взрослых и детей старше 3 - 6 месяцев. Клиническое сходство ГЭ с рядом инфекционных и соматических расстройств нередко значительно затрудняет установление диагноза и, соответственно, своевременно начатое этиотропное лечение.
По материалам ВОЗ в структуре смертности от вирусных инфекций герпетическая инфекция занимает второе место (ГЭ распространен в большинстве стран мира). Смертность при нелеченном ГЭ составляет 70%. Даже при ранней диагностике и лечении летальный исход наступает у 30% больных (благодаря применение ацикловира и его производных летальность снизилась с 70 до 19 - 30%), а частота тяжелых остаточных неврологических дефицитов в виде деменции, психических нарушений, афатических и двигательных расстройств достигает 40%. ГЭ чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет.
Этиопатогенез. ГЭ связан с инфицированием вирусом простого герпеса (ВПГ) типа 1 (ВПГ-1; 90 - 95% случаев) и, гораздо реже, типа 2 (ВПГ-2 [ГЭ, вызванный ВПГ-2, как правило, встречается у новорожденных и связан с инфицированием во время прохождения по родовым путям матери]). Патогенез ГЭ имеет некоторые особенности. Существует два варианта проникновения вируса простого герпеса в головной мозг: [1] через кровеносное русло (гематогенный путь) и [2] путём транзита по аксонам (нейрональный путь). Первый вариант характерен для генерализованной инфекции новорожденных. При втором варианте наиболее вероятным местом проникновения вируса в головной мозг является слизистая оболочка полости носа. Обонятельные нервы проходят через отверстия решетчатой пластинки и вступают в обонятельную луковицу и окружающую паутинную оболочку, не покрытую в этом месте твёрдой мозговой оболочкой. Отсюда вирус распространяется в лобную и височную доли. Иногда распространение вируса происходит по ветвям тройничного нерва в мягкую мозговую оболочку базальных отделов головного мозга, затем в ядра этого нерва в мосту и уже оттуда - в височную и лобную доли.
Обратите внимание! Использование методов гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции позволили установить частички генома ВПГ 1 типа в гассеровом узле людей, не страдавших энцефалитом. Данные находки подтверждают теорию об эндогенной реактивации ВПГ из мест его латенции в ЦНС. Таким образом, если раньше считалось, что наиболее частым в патогенезе ГЭ является первичный путь заражения, то в настоящее время больше оснований считать, что преобладающее число заболеваний ГЭ - результат не первичной инфекции, а активизации (эндогенной реактивации) латентного вируса.
Клиника. Возможные клинические проявления ГЭ неспецифичны: лихорадка, головные боли, очаговый неврологический дефицит, судороги и нарушение сознания, поведения. Нарушение сознания может быть представлено кратковременным (в течение нескольких часов) возбуждением, которое сменяется заторможенностью, сонливостью, вялостью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери (комы). Как правило, ГЭ начинается с внезапного и стойкого повышения температуры более 39 °С. Примерно в половине случаев развитию признаков энцефалита предшествует картина острой неспецифической респираторной инфекции (кашель, насморк).
Характерной чертой ГЭ является поражение височной доли с одной или с обеих сторон, также характерно поражение базальных отделов лобных долей (редко: теменных долей, области сильвиевой щели и островка). Смерть может наступить от выраженного отека мозга с вклинением или деструкцией жизненно важных центров продолговатого мозга.
Запомните! Клинической триадой, характеризующей ГЭ является: [1] головная боль, [2] повышение температуры, [3] нарушенный ментальный статус.
Патоморфология. Очаги некрозов в виде размягчения или геморрагических фокусов захватывают преимущественно серое, но распространяются и на белое вещество, располагаясь асимметрично. Граница между серым и белым веществом прослеживается нечетко. Также наблюдаются многочисленные кровоизлияния в коре и подлежащем белом веществе. Гистологическая картина в местах поражения выявляет наличие диффузного менингоэнцефалита с выраженной инфильтрацией оболочек и периваскулярных пространств лимфоцитами и гистиоцитами. В ряде отделов мозга имеются скопления глиальных клеток («глиальные узелки»). В клетках (т.е. в нейронах и в глии) могут наблюдаться внутриядерные эозинофильные тельца-включения (Липшютца, Коудри).
[нервно-психические нарушения при ГЭ]
Обратите внимание! У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию ГЭ. У детей ГЭ также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями. В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы ГЭ. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной ГЭ является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве (см. выше).
Хронический герпетический энцефалит (ХГЭ) чаще всего встречается в старших возрастных группах. Заболевание характеризуется значительным полиморфизмом клинических проявлений. Основным параметром, характеризующим течение ХГЭ, является прогрессирование заболевания с нарастанием интеллектуально-мнестических и очаговых неврологических нарушений. Неврологические нарушения развиваются подостро, чаще всего постепенно. Имеет место рецидивирующее, либо неуклонно прогрессирующее течение процесса. Наиболее часто в начале заболевания отмечается изменение поведения (настороженность, растерянность, снижение памяти, утеря профессиональных навыков), периодически беспокоят головные боли или головокружения на фоне субфебрилитета, дизартрии и дисфонии. Реже заболевание начинается с постоянной головной боли, сонливости, адинамии, тошноты и рвоты. Больные жалуются на слабость и боли в конечностях, прогрессирующие судорожные припадки, нарушение зрения. Развернутая стадия ХГЭ наступает через несколько месяцев после проявления начальных признаков заболевания. В этот период нарастают когнитивные нарушения: отмечаются явления амнестической дезориентации, нарушение навыков самообслуживания с элементами астереогноза. Выявляются четкие неврологические нарушения со стороны черепных нервов, выражены рефлексы орального автоматизма, геми- и парапарезы конечностей, расстройства чувствительности, клонико-тонические судороги, экстрапирамидные нарушения, реже симптомы раздражения мозговых оболочек. В цереброспинальной жидкости характерна белково-клеточная диссоциация. При нейровизуализационных исследованиях выявляется расширение субарахноидальных пространств, сглаженность конвекса, перивентрикулярный отек, а также наличие очагов патологической плотности в лобно-височной, лобно-теменной областях и глубинных отделах головного мозга. Летальный исход при отсутствии комплексной противовирусной терапии наступает через 1 - 3 года в 70 - 84% случаев.
Диагностика. ГЭ, характеризующийся быстрым нарастанием неврологического дефицита и общемозговой симптоматики, требует ранней этиотропной терапии. Именно поэтому важна ранняя диагностика ГЭ. Поставить диагноз ГЭ только по клиническим признакам невозможно, требуются специальные методы лабораторного обследования (см. далее). КТ и МРТ прежде всего позволяют исключить другие заболевания. КТ менее чувствительна, чем МРТ. По данным КТ при ГЭ нормальная картина наблюдается более чем в 1/3 случаев, а при МРТ патологические изменения выявляются в 90% случаев. Использование импульсных последовательностей FLAIR и DWI значительно повышает чувствительность МРТ. FLAIR позволяет лучше визуализировать серое вещество (визуализация изменений в лобной, височных долях), а DWI - выявить цитотоксический или вазогенный отек на ранних этапах диагностики. Таким образом, среди методов визуализации лидирует МРТ. Уже в самом начале заболевания возникают характерные изменения в головном мозге. Это энцефалитическое поражение коры медиальных отделов височных долей (миндалевидное тело, гиппокамп), островка, медиобазальных отделов лобных долей. КТ в течение первых 3 - 5 дней заболевания чаще всего не выявляет изменений со стороны головного мозга, что связано с более низкой чувствительностью к возникающим изменениям и наличием артефактов, исходящих от костей основания черепа.
[герпетический энцефалит на radiopaedia.org]
Смотреть МРТ/КТ-снимки ГЭ на RADIOPAEDIA.org смотреть
Обратите внимание! МРТ-картина поражения медиальных отделов височных долей, [!!!] а не их латеральных поверхностей, поражение преимущественно серого вещества, а не белого, зеркальное поражение контралатерального полушария должно насторожить клинициста в отношении возможного герпетического поражения головного мозга. Однако следует помнить о том, что у больных с ГЭ, диагностированным по результатам клинических проявлений и с применением вирусологических и иммунологических тестов, в 14% случаев при проведении КТ головного мозга и в 5% случаев при проведении МРТ головного мозга не определяется очаговых нарушений. Отсутствие изменений при нейровизуализации (КТ, МРТ) у пациентов с клинической картиной ГЭ и положительными тестами на связь с ВПГ-1, ВПГ-2 является редким проявлением заболевания.
В настоящее время выделение ВПГ от больных с ГЭ применяется довольно редко ввиду его дороговизны, длительности получения результата и появления более информативных методов - серологического исследования сывороток крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) и молекулярно-биологического исследования (полимеразная цепная реакция [ПЦР] и ее модификации). Из серологических методов наиболее применяемым является иммуноферментный анализ (ИФА), который по однократному определению уровней специфических иммуноглобулинов М (IgM) и G (IgG) позволяет поставить этиологический диагноз. Предпочтительным является определение иммуноглобулинов к ВПГ не только в сыворотке крови, но и в СМЖ, поскольку в ряде случаев выработка антител в СМЖ происходит быстрее, чем в крови, а у части больных может определяться только в СМЖ (запомните: противопоказанием к проведению люмбальной пункции для получения СМЖ является смещение срединных структур головного мозга по данным КТ/МРТ).
Биопсия мозга десятилетиями считалась золотым стандартом диагностики ГЭ в ряде развитых зарубежных стран и широко применялась в США Великобритании Канаде и других в ,1970 - 1990-х гг. пока ей на смену не пришел неинвазивный метод исследования ЦСЖ с помощью ПЦР. Метод ПЦР является в настоящее время наиболее оптимальным, распространенным и результативным диагностическим тестом. В специализированных лабораториях, занимающихся диагностикой ГЭ, его специфичность составляет 100%, а чувствительность - 75 - 98%. Он по праву считается самым быстрым, чувствительным, экономичным и наименее инвазивным методом, который нашел широкое применение в постановке диагноза и контроле лечения ВПГ. Определение ДНК ВПГ в СМЖ по диагностической ценности сопоставимо с выделением вируса из биоптатов мозга или интратекальным обнаружением антител к ВПГ.
Обратите внимание! Целесообразно использовать метод ПЦР параллельно с серологическим исследованием крови и ЦСЖ, поскольку: [1] ДНК вируса определяется преимущественно в первые 10 - 14 дней болезни, а больной может поступать и обследоваться в более поздние сроки; [2] метод ПЦР может быть псевдонегативным или псевдопозитивным, и параллельное исследование антител повышает результативность исследования.
Запомните! Методы подтверждения диагноза «ГЭ», используемые в реальной практике. ГЭ должен быть подтвержден методами, являющимися стандартом во всем мире: [1] люмбальная пункция + ПЦР ликвора на ВПГ-1,2 (высокая чувствительность и специфичность, сегодня - «золотой стандарт» диагностики); [2] нейровизуализация: МРТ >> КТ головного мозга, особенно в первые сутки заболевания, при невозможности нейровизуализации - ЭЭГ.
Тактика при постановке клинического диагноза «энцефалит», в т.ч. ГЭ. Клинические признаки энцефалита ± изменения на КТ/МРТ ГМ ± патологические изменения в ликворе - как можно быстрее назначить внутривенно капельно ацикловир 10 -15 мг/кг каждые 8 ч (доза корригируется по СКФ - скорости клубочковой фильтрации жидкости через нефроны, которая в нормальном состоянии составляет 80 - 120 мл/мин). Терапия ацикловиром отменяется только при исключении герпетической этиологии энцефалита (установлен альтернативный диагноз ИЛИ дважды отрицательная ПЦР ликвора на ВПГ-1,2 с интервалом в 24 - 48 ч ИЛИ всё из нижеперечисленного: отрицательная ПЦР через 72 ч и более от начала заболевания, отсутствие характерных для ВПГ-1 патологических изменений на МРТ головного мозга, нет нарушения сознания, плейоцитоз ЦСЖ < 5/мкл).
Дополнительная литература:
статья «Герпетическая инфекция: этиология, патогенез, клиника и диагностика» М.Г. Зубрицкий, к.м.н.; М.К. Недзьведь, д.м.н., профессор; Н.Ф. Силяева, д.м.н., профессор; В.А. Басинский, д.м.н., доцент; И.Г. Зубрицкая; Гродненское областное патологоанатомическое бюро; УО «Белорусский государственный медицинский университет»; УО «Гродненский государственный медицинский университет»; УОЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Гродно» (Журнал ГрГМУ, №3, 2009) [читать];
статья «Трудности диагностики герпетического энцефалита в неврологической и нейрохирургической практике» Деконенко Е.П., Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, г. Москва (Бюллетень сибирской медицины, № 5, 2008) [читать];
статья «Герпетический энцефалит: сложности дифференциальной диагностики» Е.П. Деконенко, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова РАМН, Москва (журнал «Клиническая неврология» №1, 2009) [читать];
статья «Герпетический энцефалит атипичного течения с летальным исходом: обзор литературы и клиническое наблюдение» Ахлебинина М.И., Блохин И.А., Попова Я.Л.; ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», Москва, Россия; ГБУЗ КО «Городская клиническая больница №2 «Сосновая роща»», Калуга, Россия (журнал «Медицинская визуализация» №6, 2015) [читать];
статья «Герпетический энцефалит с отсутствием очаговых изменений в мозге при нейровизуализационных методах исследования» Е. П. Деконенко, Ю. П. Рудометов, М. В. Соколова; ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН; Инфекционная клиническая больница № 1, Москва [читать];
статья «Анализ клинических особенностей герпетического энцефалита» д.м.н., проф. Е.П. Деконенко, врач Ю.П. Рудометов, врач Л.В. Куприянова; Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН; Инфекционная клиническая больница №1, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2011) [читать];
презентация «Герпетический энцефалит: особенности диагностики, дифференциальной диагностики и тактика ведения пациентов на современном этапе» доцент кафедры Н.В. Соловей; УО «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра инфекционных болезней; 27.01.2017 [читать];
инструкция по применению (патент 2085 BY) «Комплексная этиопатогенетическая терапия герпетического энцефалита с применением ацикловира и метронидазола», Учреждение-разработчик: ГУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии», авторы: д-р мед. наук, проф. И.И. Протас, М.Е. Хмара, д-р мед. наук Е.И. Бореко, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. С.А. Дракина; Минск, 2008 [читать];
статья «Герпетический энцефалит как раннее послеоперационное осложнение абсцесса головного мозга» Горбаренко Р.С., Азарова Н.В.; Нейрохирургическое отделение Приморской краевой клинической больницы №1, Владивосток (журнал «Нейрохирургия» №1, 2007) [читать];
статья (клиническое наблюдение) «Герпетический энцефалит» Матвеева Т.В., Токарева Н.В., Шакирзянова Г.А.; Кафедра неврологии и нейрохирургии ФПДО Казанского государственного медицинского университета; РКБ №2 (журнал «Практическая медицина» №2 (16), июнь 2006) [читать];
читайте также пост: Трудности и ошибки в диагностике герпесвирусных нейроинфекций (на laesus-de-liro.live-journal.com) [ читать]
читайте также пост: Герпес-зостерная инфекция центральной нервной системы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]