Невропатия тонких волокон
Периферические нервы состоят из тонких и крупных волокон (см. таблицу). Тонкие миелинизированные (Аδ) и немиелинизированные (C) нервные волокна составляют 80% периферической нервной системы и отвечают за температурную и болевую чувствительность, а также за вегетативную функцию. Являясь более хрупкими, они (тонкие волокна) быстрее и чаще вовлекаются в патологический процесс, что приводит к их дисфункции или утрате с развитием невропатии тонких волокон (НТВ).
Этиология НТВ разнообразна. Описаны заболевания с изолированной НТВ: генетические формы каналопатий, острые сенсорные невропатии, синдром Гийена-Барре (СГБ) с поражением НТВ и идиопатическая НТВ. Остальные формы НТВ обычно ассоциированы с другими заболеваниями и являются вторичными. Примерно у 50% пациентов с НТВ выявляется диабетическая невропатия или нарушение толерантности к глюкозе, многие страдают ожирением. Среди этиологических факторов также рассматриваются: хроническая почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, гиперхолестеринемия; инфекции (гепатит С, ВИЧ или СПИД, болезнь Шагаса); аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена, системная красная волчанка, изолированный васкулит периферической нервной системы и болезнь Рейно); паранеопластические синдромы; воздействия токсинов: алкоголизм, длительное применение метронидазола, статинов, ингибиторов фактора некроза опухоли, отравление таллием; наследственные заболевания: болезнь Фабри, амилоидоз, наследственные сенсорные невропатии; фибромиалгия, болезнь Паркинсона и т.д.
Патогенез НТВ недостаточно изучен: главная роль отводится мутациям потенциал-зависимых натриевых каналов, отвечающих за проведение и формирование потенциалов действия в ноцицептивной системе.
Клинически НТВ проявляется двумя основными паттернами: дистальным (наиболее распространен) и проксимальным. [1] При дистальной невропатии заболевание прогрессирует по «восходящему» типу, начиная с кончиков пальцев ног, с последующим вовлечением более проксимальных отделов. [2] Проксимальная невропатия характеризуется мзаичным распределением сенсорных симптомов и жалоб, вовлекая лицо, верхние конечности или туловище. Она наиболее распространена среди женщин, дебютирует в более раннем возрасте и по сравнению с дистальной невропатией чаще ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями. Соотношение проксимальной и дистальной НТВ колеблется от 1:4 до 1:3, т.к. проксимальная НТВ часто ошибочно диагностируется как функциональное расстройство.
НТВ проявляется чувствительными и болевым синдромами. При осмотре особое внимание обращают на себя аллодиния, гиперестезия, нарушение температурной (повышение или снижение) и болевой чувствительности, локализация которых зависит от паттерна НТВ. Важным диагностическим маркером является феномен «взвинчивания» - нарастание болевого синдрома в ответ на повторную электростимуляцию. Мышечная сила и сухожильные рефлексы сохранены, как и чувство прикосновения, проприоцепции и вибрации. Вегетативные нарушения также встречаются при НТВ и проявляются в виде ортостатической гипотензии, повышенного или сниженного потоотделения, желудочно-кишечных расстройств (запор или диарея), нарушений мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря), сексуальной дисфункции. Но в настоящее время частота вегетативных расстройств в структуре симптомокомплекса НТВ неизвестна.
читайте также статью: Невропатическая боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Существует большое количество различных диагностических методов выявления и подтверждения НТВ. Золотым стандартом считается биопсия кожи с оценкой плотности интраэпидермальных нервных волокон (ИЭНВ). В 2015 г. в журнале Neurology были опубликованы алгоритмы диагностики НТВ:
В 2008 г. были сформулированы диагностические критерии НТВ, которые требуют наличия как минимум двух из следующих пунктов: [1] клинические признаки повреждения тонких волокон (нарушение болевой и температурной чувствительности или наличие аллодинии и/или гипералгезии) в соответствии с паттерном НТВ (проксимальный или дистальный); [2] патологическое изменение порога тепловой и/или холодовой чувствительности на стопах по данным КЧТ ( количественного чувствительного тестирования); [3] сниженная плотность ИЭНВ в дистальных отделах ног.
Также определены критерии исключения НТВ: [1] наличие повреждения крупных волокон (потеря чувства прикосновения и/или вибрации и/или проприоцепции и/или отсутствие сухожильных рефлексов); [2] повреждение двигательных волокон (гипотрофия мышц/слабость); [3] нарушения проводящей функции периферических нервов по данным электронейромио-графии (ЭНМГ).
Вышеупомянутые критерии были пересмотрены в 2009 г., и в настоящее время НТВ подразделяют на возможную, вероятную и достоверную: [1] возможная НТВ характеризуется дистальной невропатией и клинической дисфункцией тонких волокон; [2] вероятная НТВ - то же, что и возможная, при нормальных показателях электропроводимости по икроножному нерву; [3] достоверная НТВ - то же, что и вероятная, с низкой плотностью ИЭНВ на лодыжке и/или патологическими значениями порогов температурной чувствительности на стопе по данным КЧТ.
Лечение направлено, прежде всего, на купирование невропатического болевого синдрома и адекватную терапию основного заболевания. На сегодняшний день в литературе нет опубликованных исследований эффективности различных методов лечения невропатической боли при идиопатической НТВ. Препаратами первой линии считаются трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и антиконвульсанты (прегабалин и габапентин). К препаратам второй линии относят опиоиды и трамадол. Недавно для лечения хронической боли при диабетической невропатии был одобрен тапентадол (комбинированный агонист µ-опиоидных рецепторов и ингибитор обратного захвата
норэпинефрина), который может оказаться перспективным препаратом и для лечения болевого синдрома и при НТВ.
Большое внимание уделяется терапии НТВ при аутоиммунных состояниях. В нескольких работах была показана эффективность внутривенного иммуноглобулина (IVIg) и кортикостероидов в лечении хронической боли у пациентов с НТВ на фоне аутоиммунных заболеваний (саркоидоз, синдром Шегрена, целиакия, СГБ). Более того, описано уменьшение хронической рефрактерной боли после терапии IVIg, что может подтверждать роль иммунологических механизмов в развитии и купировании болевого синдрома даже при отсутствии у пациента дизиммунных заболеваний. Иммуно-модулирующее лечение также продемонстрировало отличные результаты при НТВ у детей.
Подробнее о НТВ в следующих источниках:
статья «Невропатия тонких волокон» Н.А. Супонева, Н.В. Белова, Н.И. Зайцева, Д.Г. Юсупова, Д.Ю. Лагода, О.С. Корепина, М.А. Пирадов; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];
статья «Полиневропатия тонких волокон» Копишинская С.В., Лаурия Д., Густов А.В., Радюк М.А.; ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; Институт неврологии им. Карло Беста, Милан, Италия; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (журнал «Клиническая медицина» №1, 2015) [читать]