Острые алкогольные психозы и классическая белая горячка
Актуальность. О том, насколько значимо изучение алкогольных психозов свидетельствуют следующие данные. Если принять, что 6% населения России обнаруживают бесспорные признаки зависимости от алкоголя, то за год один психоз приходится на 60 больных алкоголизмом. На 20 состоящих под наблюдением в наркологических кабинетах больных алкоголизмом приходится один алкогольный психоз в течение года. Почти каждый пятый госпитализированный больной алкогольной зависимостью (19,5%) - это больной алкогольным психозом. Доля нерегистрируемых алкогольных психозов неизвестна, но почти у каждого третьего больного алкогольным психозом, потребовавшим госпитализации, в анамнезе отмечаются абортивные алкогольные психотические состояния. Смертность больных алкогольными психозами в разных учреждениях и регионах РФ колеблется от 0,5 до 4%.
Дефиниция. Говоря об алкогольных психозах, имеют в виду психотические состояния, главным и обязательным фактором возникновения которых является многодневное злоупотребление алкоголем на протяжении ряда лет. Поэтому понятие «алкогольный психоз» не равнозначно понятию «психоз у больного алкоголизмом» (у больного алкоголизмом могут возникать эндогенные, органические и иные неалкогольные психозы). Особую группу образуют экзогенные (алкогольные) психозы у больных эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения и заболевания шизофренического спектра). Эта группа психотических состояний должна рассматриваться отдельно от психозов, возникающих при наличии изолированной алкогольной зависимости. Вместе с тем с определенной частотой при сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с алкоголизмом возникают не только атипичные, но и типичные острые алкогольные психозы, протекающие в форме делириев и кратковременных вербальных галлюцинозов (обычно при малопрогредиентном течении шизофренического процесса).
Статистика свидетельствует, что наиболее часто среди всех алкогольных психозов (примерно в 90% случаев) возникают острые алкогольные психозы. Обоснованным представляется их рассмотрение с учетом тяжести состояния. В наибольшей степени тяжесть состояния при острых алкогольных психозах определяется глубиной помрачения сознания. Если учитывать именно эту характеристику психотических состояний, то их можно расположить следующим образом (в порядке усиления помрачения сознания):
1. Острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) - редкий психоз. Он возникает во второй стадии алкоголизма в первые дни после окончания многодневного злоупотребления алкоголем. Синдромологически - это острый параноид, ничем существенным не отличающийся от ситуационного параноида (параноида внешней обстановки). Если и возникают единичные обманы восприятия, то в самом начале психоза, содержание их никак не связано с тематикой бреда. Бред часто принимает форму бреда физического уничтожения, сопровождается аффектом страха. Чувственный бред сочетается с типичными формами поведения: бегством, обращением за помощью, напряженным ожиданием в стационаре после госпитализации. Больные никогда не совершают агрессивных поступков и суицидальных попыток. Психоз длится не более 10 дней. На всем протяжении психоза отсутствуют признаки помрачения сознания (нет ни отрешенности, ни амнезии, ни нарушения ориентировки в конкретно-предметной обстановке).
2. Острый алкогольный галлюциноз с преобладанием бреда преследования также возникает после окончания запоя (псевдозапоя) в состоянии похмелья. Слуховые обманы скудные, они сочетаются с бредом преследования, который отражает содержание вербальных галлюцинаций. Сознание на всем протяжении психоза не расстроено. Этот психоз занимает промежуточное положение между острым параноидом и острым галлюцинозом.
3. Острый галлюциноз с преобладанием депрессивных проявлений также должен рассматриваться как психоз, занимающий промежуточное положение. Обманы восприятия скудные (обвиняющие «голоса»), доминирует тоскливый аффект. Признаки помрачения сознания отсутствуют.
4. Острый галлюциноз с обилием обманов восприятия - второй по частоте алкогольный психоз. На всем протяжении психоза доминируют обильные вербальные галлюцинации и тесно связанный с ними бред преследования, угрозы, обвинения. Возможно возникновение патологических телесных ощущений, бреда инструментального воздействия, колдовства, постороннего воздействия. Характерно сочетание бреда воздействия с истинными обманами восприятия. На высоте развития психоза при наплыве вербальных галлюцинаций возникают признаки легкого помрачения сознания (отрешенность, нарушения внимания, частичная амнезия, некоторых психотических переживаний).
далее следуют алкогольные психозы (5, 6, 7, 8), занимающие промежуточное положение между типичным галлюцинозом и делирием (все психозы, занимающие промежуточное положение между галлюцинозом и делирием, ранее описывались как синдром моста)
5. Острый вербальный галлюциноз с эпизодическими возникающими зрительными галлюцинациями, характеризуется признаками транзиторного помрачения сознания в период появления зрительных обманов. После их исчезновения явных признаков нарушения сознания не обнаруживается.
6. Острый алкогольный галлюциноз, на высоте развития которого возникает кратковременное делириозное или онейроидное помрачение сознания - это промежуточный психоз между галлюцинозом и делирием. Онейроид или делирий возникают обычно в ночное время, существуют несколько часов, затем состояние, как и в начале психоза, определяется вербальным галлюцинозом. Содержание делирия или онейроида может частично амнезироваться.
7. Существуют психозы, протекающие в форме чередования клинической картины галлюциноза и делирия на протяжении нескольких дней. В дневное время доминируют вербальные галлюцинации и тесно связанный с ними чувственный бред, ночью клиническая картина определяется наличием делириозного помрачения сознания с дезориентировкой, суетливым возбуждением, доминированием зрительных галлюцинаций.
8. Еще одна разновидность острых алкогольных психозов - это смена галлюциноза делирием и промежуточные между делирием и галлюцинозом состояния. Тридцать процентов делириев начинаются с синдрома вербального галлюциноза, а затем, по мере нарастания помрачения сознания начинают доминировать зрительные галлюцинации и формируется типичная картина делирия. В некоторых случаях трудно отнести психоз к галлюцинозу или делирию в связи с частыми колебаниями глубины помрачения сознания, когда преобладают то вербальные, то зрительные галлюцинации; то больные правильно ориентированы, то ложно ориентированы или дезориентированы в конкретно-предметной обстановке.
9. Психозы, протекающие с той или иной глубиной помрачения сознания, возникают при таких формах как ориентированный делирий, гипнагогический делирий и зрительный галлюциноз.
Ориентированный делирий достаточно часто является начальным этапом белой горячки, но в некоторых случаях полностью определяет клиническую картину психоза. Отмечается появление разнообразных зрительных галлюцинаций, локализованных в реальном пространстве. Ориентировка в конкретно-предметной обстановке сохраняется, больные не путают окружающих, могут правильно назвать дату. Все же внимание неустойчивое, критика к обманам восприятия отсутствует, возможна бредовая трактовка галлюцинаций, поведение определяется содержанием галлюцинаторных образов.
Гипнагогический делирий характеризуется наплывом зрительных галлюцинаций при закрытых глазах в ночное время с одновременным нарушением ориентировки в пространстве. Одной из форм гипнагогического делирия называлось патологическое состояние, выражающееся в возникновении сновидений, содержание которых характерно для типичной белой горячки (животные, проникновение злоумышленников в квартиру, сцены измены жены и т.д.) и неправильном поведении в течение некоторого времени после пробуждения. Иногда гипнагогический делирий предваряет развитие типичной белой горячки.
Зрительный галлюциноз - психотическое состояние, наблюдаемое в редких случаях после этапа развернутого делирия. Больные начинают правильно себя вести, восстанавливается ориентировка в месте и времени, но периодически возникают зрительные, однотипные галлюцинации, локализованные в реальном пространстве (мелкие животные на полу, насекомые или птицы на стенах или потолке). Обманы восприятия вначале воспринимаются без критики. Патологическое состояние может длиться несколько недель и свидетельствует о наличии алкогольной энцефалопатии.
10. Делирий без делирия - это психоз, характеризующийся нарушением ориентировки в конкретно-предметной обстановке, иногда ложной ориентировкой, нарушением внимания, когнитивными расстройствами, суетливым поведением. Обманы восприятия при этом отсутствуют. Подобное состояние можно наблюдать в начале развития типичной белой горячки, в периоды временного отсутствия обманов восприятия во время развернутого делирия. В некоторых случаях вся патология ограничивается появлением ложной ориентировки с суетливостью и может расцениваться как состояние спутанности алкогольной этиологии.
Исходом острых психозов может быть полное выздоровление (через этап астении), транзиторное слабоумие, транзиторный корсаковский психоз, стойкий психоорганический синдром или стойкое слабоумие различной структуры, стойкий амнестический синдром (корсаковский психоз).
11. Типичный делирий или классическая белая горячка характеризуется сновидным галлюцинаторным помрачением сознания с нарушением ориентировки, суетливым возбуждением, обильными обманами восприятия. Доминируют зрительные галлюцинации, реже встречаются слуховые, тактильные, термические и иные. В тех случаях, когда содержание делирия образует сюжетно объединенные галлюцинаторные сцены, можно говорить о систематизированном делирии. Систематизированные делирии иногда протекают с преобладанием слуховых галлюцинаций. В части наблюдений отмечаются разнообразные проявления синдрома психического автоматизма (сенсорные, идеаторные, моторные автоматизмы), в этих случаях психоз можно квалифицировать как атипичный. Еще более сложным по структуре является фантастический делирий, или алкогольный онейроид, когда к атипичной симптоматике присоединяются фантастические по содержанию галлюцинаторные сцены (войны, сражения, путешествия, в том числе на другие планеты).
Вне зависимости от вида развернутого алкогольного делирия всегда можно выделить продуктивную и дефицитарную симптоматику. К продуктивной симптоматике относятся обманы восприятия (галлюцинации и иллюзии), патологические телесные ощущения (от парестезий до сенестопатий), расстройства схемы тела, чувственный бред, конфабуляции, эмоциональные расстройства (страх, приподнятое настроение, редко - восторженность, удивление, гнев, протест). Дефицитарную симптоматику образуют нарушения внимания, памяти, ориентировки, разнообразные когнитивные нарушения, нарушения мышления, некритичность.
Делирий длится несколько суток, заканчивается чаще критически после длительного (многочасового) сна, реже - литически. После окончания психоза отмечается астеническое состояние. В тех случаях, когда в течение нескольких недель возникает делириозное помрачение сознания (протрагированный делирий), речь идет обычно об алкогольной энцефалопатии, сочетающейся нередко с соматической патологией. ! Делирий чаще всего возникает в течение первых трех суток после прекращения пьянства, на высоте алкогольного абстинентного синдрома. Делирии, возникающие на 4 - 6 сутки после прекращения злоупотребления алкоголем, нередко протекают достаточно тяжело.
Наиболее тяжело протекают алкогольные психозы, сопровождающиеся исчезновением обманов восприятия и нарастающим помрачением сознания. При профессиональном делирии обилие обманов восприятия уменьшается, сохраняется ложная ориентировка, непрекращающееся суетливое возбуждение, содержанием делирия является привычная или профессиональная деятельность (делирий занятости).
Еще более тяжелым состоянием является гиперкинетический делирий, когда на фоне глубокого помрачения сознания наблюдается двигательное возбуждение с разнообразными гиперкинезами (не только генерализованный тремор, но и миоклонии, хореиформный гиперкинез, автоматизированные движения). Возбуждение, как правило, молчаливое, вступить в контакт с больным невозможно. Гиперкинетический делирий может прерываться периодами успокоения, когда состояние определяется наличием дезориентировки с оглушенностью.
Очень тяжелым состоянием считается мусситирующий делирий, характеризующийся глубоким помрачением сознания, бормотанием, невнятными отрывочными высказываниями, характерной неврологической симптоматикой. В некоторых случаях состояние можно квалифицировать как галлюцинаторный вариант аменции. При утяжелении состояния и нарастании глубины помрачения сознания возникает сопор и гипертермическая кома (температура тела выше 40°С).
Гиперкинетический делирий, дезориентировка с оглушенностью, мусситирующий делирий, аментивное состояние характеризуют течение тяжело протекающего алкогольного делирия.
Тяжесть состояния определяется патологией мозга (дисциркуляторные нарушения, отек мозга). В случае присоединения к типичному делирию тяжелого соматического заболевания говорят об осложненном делирии, а не о тяжело-протекающем. Смерть больных во время тяжелой белой горячки наступает в результате падения артериального давления и возникновения коллапса. На долю тяжело-протекающих делириев приходится не более 10% всех белогорячечных состояний. Частота их возникновения зависит от времени начала лечения и качества лечебного процесса.
Исходом типичной белой горячки является полное выздоровление, тяжелая белая горячка нередко рассматривается как острая форма энцефалопатии Гайе-Вернике [ подробнее] и ее исходом может быть формирование обратимого или необратимого психоорганического синдрома ([!!!] вплоть до слабоумия) или амнестического синдрома (обратимый и необратимый корсаковский психоз [ подробнее]).
использованы материалы статьи «Алкогольные психозы: клиника, классификация» А.Г. Гофман, М.А. Орлова, А.С. Меликсетян, ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»