Гигантоклеточный артериит (ГКА)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность … иногда ГКА проявляется системным воспалительным синдромом без очаговых ишемических симптомов («маскированный» ГКА), или, наоборот, нарушения зрения или неврологические расстройства (головная боль, одностороння слепота и/или инсульт) не сопровождаются выраженными воспалительными изменениями («оккультный, или скрытый» ГКА). Такой вариант течения ГКА является самым трудным в диагностике, поскольку пациенты обычно наблюдаются «узкими» специалистами, а отсутствие признаков воспалительной активности не позволяет предположить системный характер заболевания. К ревматологу в подобных случаях пациенты, как правило, обращаются поздно после появления тяжелых зрительных нарушений или симптомов ревматической полимиалгии, а также при неэффективности симптоматической терапии головной боли. Необходимость своевременной диагностики определяется тем, что иммуносупрессивная терапия приводит к быстрому исчезновению субъективных симптомов (например, головная боль) и позволяет избежать необратимых последствий системного васкулита. В связи с этим наибольшее значение в практике невролога имеет выявление начальных симптомов (в т.ч. неврологических) ГКА, обосновывающих безотлагательное назначение глюкокортикоидов.
Дефиниция. Согласно номенклатуре системных васкулитов, принятой в 2012 г. на конференции в Чэпел Хилл (Chapel Hill, США), ГКА, ранее известный как болезнь Хортона, характеризуется как артериит, часто гранулематозный, с поражением аорты и/или ее главных ветвей (преимущественно сонных и позвоночной артерий, с частым поражением височной артерии), который, как правило, развивается у пациентов старше 50 лет (чаще между 70 и 79 годами жизни) и нередко (в 40 - 50% случаев) сочетается с ревматической полимиалгией (РП). Возможно применение как термина «гигантоклеточный артериит», так и «гигантоклеточный артериит (Хортона)».
ГКА относят (преимущественно, часто) к гранулематозным воспалительным процессам из-за наличия в воспалительном инфильтрате пораженной стенки сосуда гигантских многоядерных клеток (коорые к тому же в ряде случаев участвуют в формировании гранулем). Однако примерно в 1/2 случаев в биоптатах поверхностной височной артерии у больных с клиническими проявлениями ГКА выявляются лишь мононуклеарные клетки. Также при ГКА наблюдается полиморфно-клеточная инфильтрация утолщенной сосудистой стенки - лимфоидными клетками, гистиоцитами (тканевые макрофаги), иногда плазматическими клетками и эозинофильными лейкоцитами.
Термин «ГКА» часто используется как синоним височного артериита, краниального артериита. Эти термины неточно отражают сущность заболевания, так как, во-первых изменения стенки височных артерий отмечаются далеко не у всех больных (может изолированно поражаться затылочная, задняя ушная артерия или глазная артерия) и, во-вторых, локализация пораженных артерий не ограничивается областью головы.
Как было указано выше, типичным для ГАК является вовлечение экстракраниальных ветвей аорты и внутричерепных сосудов. При этом не менее часто поражаются аорта и ее крупные ветви. Вызываемое ГКА фокальное и сегментарное воспалительное поражение артерий чаще всего трансмуральное - в форме панартериита, который в большей степени затрагивает среднюю оболочку артериальной стенки. Вызванное артериитом концентрическое утолщение стенки сосудов за счет гиперплазии и фиброза, приводит к сужению, деформации или закрытию просвета сосуда. Возникающие в этих условиях ишемические расстройства, как правило, не связаны с пристеночным тромбозом.
Эпидемиологя. ГКА является одной из наиболее распространенных форм первичных системных васкулитов. Считается, что ГКА - это заболевание, которое не возникает у лиц моложе 50 лет и развивается исключительно у лиц среднего (старше 50 лет), пожилого и старческого возраста (большинство больных в возрасте 70 - 85 лет); показатели заболеваемости достигают 15 - 25 случаев на 100 000 лиц старше 50 лет; женщины болеют чаще мужчин (соотношение от 2:1 до 3:1).
Этиология и патогенез. Предполагается роль внешне-средовых и генетических факторов. Описана связь с инфекцией гепатита В, другими вирусами, вызывающими респираторные инфекции. Характерна связь с носительством ряда антигенов гистосовместимости, в частности HLA В8, В14 и А10. В патогенезе играют роль нарушения иммунитета, что подтверждается повышением уровня иммуноглобулинов, циркулирующих и иммунных комплексов, признаками клеточно-опосредованных иммунных реакций, направленных против антигенов стенки артерий. При иммуно-флюоресценции в активную фазу болезни в стенке пораженного сосуда могут быть обнаружены иммуноглобулины.
Клиника. Известны различные варианты манифестации и течения ГКА. Встречаются так называемые классические, парциальные и стертые варианты клинических проявлений. Причем по мере прогрессирования заболевания возможно существенное видоизменение первоначального варианта его течения. ГКА в первую очередь следует предполагать у пациентов старше 50 лет с впервые возникшими головными болями, «перемежающейся хромотой челюсти», выявлении при осмотре изменений височной артерии (ВА) или в случаях внезапного нарушения зрения.
Почти у 50% больных с ГКА выявляется синдром ревматической полимиалгии (РП) - остро возникшей, двусторонней ноющей боли и скованности, охватывающей проксимальные группы мышц - область шеи, плечевого и тазового пояса. По сравнению с миофасциальной болью РП сопровождается общими признаками ревматического заболевания и суставными проявлениями, в том числе утренней скованностью. Кроме того, РП обычно регрессирует под влиянием глюкокортикоидов. Основные симптомокомплексы ГКА представлены ниже:
Развитие симптомов поражения определенного сосудистого бассейна обычно происходит на фоне ранее или одновременно возникших общих - конституциональных симптомов. Относительно непродолжительные или длительно сохраняющиеся конституциональные симптомы в основном включают в себя повышение температуры тела, ночную потливость, общую слабость, снижение аппетита, похудание.
читайте также статью «Ревматическая полимиалгия» Ю.А. Олюнин, ФГБУ Научно-исследовательский институт ревма-тологии им. В.А. Насоновой РАМН, Москва (Consilium Medicum, №9, 2013) [читать]
Клинические проявления артериита ветвей наружной сонной артерии, в первую очередь - поверхностной височной артерии:
«Новая» головная боль (т.е. развитие новой или изменение прежней локализации головной боли), обычно в височной (лобно-височная, височно-лицевая), реже - затылочной областях (соответственно при поражении поверхностной височной артерии или затылочной артерии - ветвей наружной сонной артерии). Подобная боль височной и затылочной локализации отличается следующими особенностями: является ограниченной, поначалу с односторонней локализацией; постоянством и нарастающей интенсивностью, не уменьшающейся при применении обычных анальгетических средств; характеризуется наличием участков гипералгезии, воздействие на которые (головной убор, подушка) приводит к усилению или возобновлению боли; сочетается (не всегда) с генерализованной мышечно-скелетной болью (ревматическая полимиалгия), а также конституциональными симптомами.
Пальпаторно определяемые изменения поверхностной височной артерии: участки пальпаторной болезненности в височной области и уплотнение доступных пальпации ветвей поверхностной височной артерии, а также усиление их подкожных контуров. Одним из кардинальных местных признаков ГКА считается ослабление/исчезновение пульсации ветвей поверхностной височной артерии (при сравнении с пальпируемыми сосудами на интактной стороне). В зоне пораженного поверхностного сосуда могут отмечаться гиперемия кожи, в отдельных случаях - локальные трофические нарушения и очаговый некроз. На коже волосистой части головы по ходу ветвей поверхностной височной артерии могут выявляться своего рода узелки - локальные болезненные уплотнения.
Ишемическая «перемежающаяся хромота нижней челюсти»: считается важным субъективным, в определенной степени специфичным для ГКА. По сути, это «перемежающаяся хромота» жевательных мышц. Данное расстройство описывается пациентами как преходящее затруднение или ослабление движений нижней челюсти при продолжительном жевании, особенно твердой пищи. Наличие «перемежающейся хромоты нижней челюсти» является признаком недостаточности кровоснабжения жевательных мышц (кровоснабжаемые средней и глубокими височными артериями - ветвями наружной сонной артерии). Считается, что развитие «жевательной перемежающейся хромоты» увеличивает вероятность возникновения зрительных расстройств. [!!!] Также возможны интраоральные ишемические расстройства - орофациальная боль, дисфагия, в редких случаях изъязвление и частичный некроз языка.
Клинические проявления артериита сосудов систем внутренней сонной и позвоночной артерий:
Зрительные нарушения. Вызывающие развитие зрительных расстройств первичные сосудистые нарушения чаще всего представлены стенозом глазной артерии или ее ресничных и других ветвей. Зрительные нарушения у больных ГКА могут быть собственно зрительными и глазодвигательными, при этом последние могут ограничиваться изолированными зрачковыми симптомами в форме стойкого одностороннего мидриаза с отсутствующей реакцией на свет. На первом этапе обычно возникают кратковременные зрительные нарушения в виде снижения остроты зрения и диплопии, по сути являющихся одной из форм преходящего парциального нарушения интракраниального кровообращения. Позднее (через несколько часов, суток или недель) возможно развитие стойких зрительных нарушений, часто сочетающихся с очаговой церебральной симптоматикой. Топически зрительные нарушения при ГКА могут определяться как внецеребральные (поражение глазодвигательных нервов, мышц и других структур глазного яблока) или церебральные (поражение зрительного нерва - «мозгового придатка», стволовых - глазодвигательных и корковых - зрительных структур).
Сведения о недавно возникших нарушениях зрения, в том числе кратковременных (снижение остроты зрения, двоение), в сочетании с острой/подострой головной болью являются важными диагностическими указаниями на ГКА. В подобных случаях безотлагательное назначение глюкокортикоидов в высоких дозах позволяет предотвра- тить развитие стойких зрительных нарушений.
Инсульт. Нечастое и во многих случаях отсроченное неврологическое проявление ГКА. Его частота может составлять 3 - 7% случаев, при этом инсульты в вертебрально-базилярной системе преобладают, достигая 50 - 75% случаев (возможно развитие ишемических очагов одновременно в вертебрально-базилярной и каротидной системах). Современные данные говорят об относительной редкости развития инсульта, вызываемого ГКА (транзиторные ишемические церебральные и зрительные расстройства у больных ГКА во много раз выше). По данным ангиографии и результатам морфологических исследований, развитие инсульта у больных ГКА происходит на фоне множественного, в том числе двустороннего локального сужения артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, включая их экстракраниальные отделы. Возникновению инсульта у больных ГКА могут предшествовать транзиторные ишемические атаки, нередко в виде непродолжительных нарушений зрения. Смертность больных ГКА, обусловленная инсультом, превышает 75%.
При прогрессировании ГКА возможно поражение аорты (с развитием диссекции, аневризмы и разрыва сосудистой стенки), а также ее ветвей, кровоснабжающих верхние и нижние конечности (генерализованный - Такаясу-подобный - вариант течения ГКА).
читайте также статью: Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Выделяют пять клинических вариантов течения ГКА: [1] с краниальными симптомами, [2] с ревматической полимиалгией, [3] сочетание первого и второго вариантов, [4] с лихорадкой и другими общими проявлениями воспалительной активности без локализованных симптомов, [5] вариант болезни, выделенный сравнительно недавно, протекающий латентно без признаков системного процесса (без жалоб на головные боли, лихорадку, обильное ночное потоотделение, без повышения СОЭ!), в то время как анализ крови на С-реактивный белок всегда является положительным; встречается подобный вариант течения в 10 - 15% всех случаев височного артериита; дебютом заболевания является поражение глаз.
Диагностика. Диагностические критерии ГКА в настоящее время отсутствуют. В 1990 г. Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology - ACR) разработала классификационные критерии ГКА. Для классификации васкулита как ГКА необходимо наличие трех и более критериев: [1] возраст старше 50 лет, [2] впервые возникшая головная боль, [3] воспалительные изменения височной артерии (отек, гиперемия, отсутствие пульсации), [4] повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по Вестергрену - более 50 мм/ч, [5] данные биопсии височной артерии: васкулит с преимущественной мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками. Для установления диагноза ГКА необходимо наличие 3 из 5 критериев. Критерии предназначались для стандартизации отбора больных в клинические исследования. Однако, как показывает опыт, ими широко пользуются и в рутинной клинической практике, несмотря на то, что они не были для этого предназначены, что может быть причиной ошибок (несмотря на несомненное клиническое значение 5-ти указанных классификационных критериев, их практическое применение нельзя рассматривать как «ключ» к установлению диагноза ГКА, поскольку критерии 1, 2 и 4 могут быть положительными при многих других отдельных или комбинированных заболеваниях).
«Золотым» стандартом диагностики ГКА остается биопсия височной артерии, выявляющая в типичных случаях картину гранулематозного воспалительного поражения сосудистой стенки крупных артерий. Следует иметь в виду, что при наличии типичной клинико-лабораторной картины болезни отрицательные результаты биопсии не исключают диагноза ГКА, что связано с очаговым («скачковым») характером поражения артерий. По этой же причине у больного с выраженными головными болями, видимыми воспалительными изменениями поверхностной височной артерии (отечность, болезненность, отсутствие пульсации) и характерными воспалительными сдвигами в крови выполнение биопсии височной артерии для подтверждения диагноза не обязательно, поскольку отрицательные результаты биопсии едва ли позволят усомниться в диагнозе. Для уменьшения вероятности ложноотрицательных результатов рекомендуется выполнять резекцию сегмента височной артерии длиной не менее 1 см.
Диагностические действия невролога при подозрении на ГКА: [1] Проведение локальной диагностики: визуальное и пальпаторное обследование височных областей; пальпаторное и аускультативное исследование брахио-цефальных сосудов. [2] Проведение рутинной диагностической процедуры - измерение АД на обеих руках. [3] Назначение лабораторного исследования крови: определение СОЭ и С-реактивного белка. [4] Назначение ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзии/стеноза подключичной, общей, внутренней и наружной сонных и позвоночной артерий. [5] Назначение компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга: исключение субарахноидального кровоизлияния при наличии интенсивной, остро возникшей головной боли, особенно сочетающейся с головокружением, тошнотой и светобоязнью, или менингеальных симптомов; исключение инсульта при выявлении очаговой неврологической симптоматики. [6] Назначение безотлагательной консультации ревматолога. [7] Назначение биопсии поверхностной височной артерии.
Принципы терапии. Установление диагноза ГКА является показанием к безотлагательному назначению глюкокортикоидов. Дополнительно должны назначаться антиагреганты (в частности, ацетилсалициловая кислота в низкой дозе), возможно, уменьшающие вероятность развития инсульта и слепоты. Об эффективности проводимого лечения обычно свидетельствуют нормализация температуры тела, снижение показателей СОЭ и С-реактивного белка, а также регресс головной, краниофациальной, мышечно-скелетной боли и ишемической «перемежающейся хромоты жевательных мышц». Однако ранее возникшая утрата зрения, а также стенотические изменения прецеребральных и церебральных сосудов в большинстве случаев сохраняются.
Подробнее о ГКА в следующих источниках:
статья «Неврологические проявления гигантоклеточного артериита» Ю.В. Грачёв, ФГНБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2016) [читать];
лекция «Гигантоклеточный артериит. Часть I. Терминология, классификация, клинические проявления, диагностика» А.М. Сатыбалдыев, ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва (журнал «Современная ревматология» №3, 2012) [читать];
лекция «Гигантоклеточный артериит. Часть II. Лечение» А.М. Сатыбалдыев, ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва (журнал «Современ-ная ревматология» №3, 2012) [читать];
лекция «Гигантоклеточный артериит. Часть III. Новые тенденции в лечении (роль генно-инженерных биологических препаратов)» А.М. Сатыбалдыев, ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва (журнал «Современная ревматология» №3, 2012) [читать];
рекомендации «Международные рекомендации по ведению больных гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией: итоги 2015 года» Бекетова Т.В., Сатыбалдыев А.М., Денисов Л.Н.; ФГБНУ Научно- исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия (журнал «Научно-практическая ревматология» №4, 2016) [читать];
статья «Случай гигантоклеточного артериита, проявившегося дорсолатеральным медуллярным инфарктом мозга» Акимов В.С., Айвори М.А., Лищук С.В., Жиляев Е.В.; ЗАО «Юропиан Медикал Сентр», Москва, Россия (журнал «Научно-практическая ревматология» №5, 2014) [читать];
статья «Поражение органа зрения при латентном течении болезни Хортона» Ю.С. Астахов, Г.А. Даль, В.В. Лапин, Я.С. Коненкова, А.В. Ленкевич, И.В. Касьянов; Кафедра офтальмологии с клиникой ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗСР РФ, Санкт-Петербург (журнал «Офтальмологические ведомости» №4, 2010) [читать];
статья «Головная боль в практике терапевта» Ю.И. Карпович, Ю.Л. Карпович; УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь (Журнал Гродненского государственного медицинского университета, № 1, 2015) [читать];
статья (обзор литературы) «Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона): состояние вопроса» Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова; ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1» им. проф. С. И. Сергеева М3 ХК; ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения», г. Хабаровск (журнал «Здравоохранение Дальнего Востока» №3, 2008) [читать];
статья «Современный взгляд на болезнь Хортона: анализ случаев в Хабаровском крае» Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова; Краевая клиническая больница № 1, Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Хабаровск (журнал «Научно-практическая ревматология» №5, 2011) [читать];
статья «Гигантоклеточный артериит: клинические проявления и методы ранней диагностики» Н.А. Мухин, А.Д. Мешков, П.И. Новиков, С.В. Моисеев, В.Д. Щербакова, В.А. Манукова, Д.С. Исмаилова, О.В. Эксаренко, Ю.А. Перова, В.В. Казарина, В.В. Фомин; Кафедра внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Клиника нервных болезней УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; Научно-исследовательский институт глазных болезней (журнал «Клиническая фармакология и терапия» №24(3), 2015) [читать];
лекция «Гигантоклеточный артериит: трудности диагностики и методы лечения» А.Д. Мешков, П.И. Новиков, В.В. Фомин, С.В. Моисеев; Кафедра внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Клиническая фармакология и терапия» №23(2), 2014) [читать];
также использованы материалы статьи «Гигантоклеточный артериит как причина лихорадки неясного генеза у пожилых» С.В. Гуляев, А.Д. Мешков, П.И. Новиков, С.В. Моисеев, В.В. Фомин; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (журнал «Терапевтический архив» 86(12), 2014)