Функциональные магнитно-резонансные исследования поясничного отдела позвоночника
Лучевая диагностика на данный момент является наиболее безопасным и доступным для пациента средством визуализации анатомических структур позвоночника и их дегенеративных изменений.
Такие методы, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют объективно оценить кроме костных, также соединительно-тканные и нервно-мышечные структуры позвоночника и позвоночного канала (ПК). В то же время особенность устройства стандартных аппаратов позволяет проводить исследования только в положении лежа. Это несколько дискредитировало высокотехнологичные методы, так как без прямых данных о наличии нестабильности структур позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) исследование становится неполноценным, а диагностическая эффективность его значительно снижается. Более того, внедрение в практику МРТ и МСКТ в ряде случаев не позволило исключить из алгоритма диагностики функциональные методики при стандартной рентгено-графии.
Важность визуализации позвоночника под воздействием функциональной (аксиальной) нагрузки подтверждается экспериментальными работами. Это обусловлено особенностями строения и свойствами ПДС. Даже нормальные межпозвонковые диски (МПД) реагируют на нагрузку в виде снижения высоты на 1,4 мм и увеличения ширины на 0,75 мм. При этом необходимо учитывать, что нормальный МПД может выдержать до 12 000 Н аксиальной нагрузки, в то время как позвоночник с признаками де- генеративных изменений и нестабильности только 100 Н. Из-за меньшей устойчивости к нагрузке дегенеративно измененных МПД и их реакции в виде снижения высоты и увеличения ширины стенозы поясничного отдела позвоночника в значительной степени зависят от позы. Все это указывает на необходимость внедрения в алгоритм диагностики исследования позвоночника во время нагрузки с целью определения истинного взаимоотношения структур ПДС, ПК и межпозвонковых отверстий (МПО), а также выявления признаков нестабильности.
Первой методикой, которая способна оценить признаки нестабильности поясничного отдела позвоночника, была рентгенография с функциональной нагрузкой - в вертикальном положении, которая в дальнейшем расширилась функциональными пробами, т.е. исследованием в положении максимального сгибания и разгибания. Внедрение функциональной рентгенографии позволило отчасти решить проблему диагностики нестабильности, особенно при выявлении смещений позвонков. В то же время у стандартной рентгенографии с функциональными пробами есть свои недостатки: [1] при подозрении (только лишь) на нестабильность ПДС применение данного исследования повсеместно не приводит к значительному повышению диагностической эффективности рентгенографии при значимом увеличении лучевой нагрузки; [2] рентгенография не позволяет ответить на ряд важных вопросов из-за значительных ограничений:
во-первых, методика является проекционной, а следовательно, у нее выражен суммационный эффект, что затрудняет оценку всех структур ПДС;
во-вторых, на рентгенограммах из-за относительно низкого контрастного разрешения практически невозможна оценка соединительнотканных структур;
в-третьих, исследование в крайних положениях позволяет выявлять нестабильность, в основном связанную с пассивной системой, что приводило к большому количеству ложноположительных результатов.
Внедрение в клиническую практику других вариантов функциональных исследований практически никак не повлияло на диагностическую эффективность методики в целом. Использование контрастных исследований, таких, как миелография даже с функциональными пробами, также не позволяло оценить всю совокупность структур ПДС, а следовательно, и определить все признаки наличия нестабильности позвоночника. При перечисленных явных недостатках данные методики сопровождаются относительно высокой лучевой нагрузкой, а при миелографии - необходимостью инвазивного вмешательства. Это привело к необходимости поиска других решений диагностики функциональных нарушений поясничного отдела позвоночника.
Для решения данной задачи предложено 2 варианта проведения функциональных исследований при использовании высокотехнологичных методов диагностики. [1] Первый вариант - МР-томографы, способные проводить исследование в вертикальном положении. [2] Второй вариант - аппараты дозированной аксиальной нагрузки, позволяющие имитировать вертикализацию при исследовании в лежачем положении.
В первом случае на первый план выходит физиологичность, однако это же приводит к техническим сложностям при создании томографов, а соответственно жестким ограничениям в качестве, длительности исследования и универсальности данных аппаратов. Во втором случае использование устройств по созданию дозированной нагрузки требует определения адекватности имитации вертикального положения.
[смотреть] видеоролик
Внедрение вышеуказанных методик в клиническую практику за последние 10 лет в значительной степени изменило понимание нестабильности позвоночника и уточнило ее диагностические критерии. Данные исследования (функциональные МР-методики) дают возможность визуализации всех структур ПДС во время функциональной нагрузки. Это позволять оценивать истинные взаимоотношения с невральными структурами, определять признаки динамических и скрытых стенозов, а также степень участия в данных процессах различных структур ПДС. Однозначно это привело к изменению тактики лечения дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. В частности, объем и вид нейрохирургических вмешательств сместились от удаления МПД в сторону установки различных аппаратов, компенсирующих потерянную при оперативном лечении функцию.
В настоящее время для объективизации клинической картины, а следовательно, и более адекватного выбора характера и объема медицинской помощи пациентам с хроническим болевым синдромом области поясницы в алгоритм диагностики необходимо внедрять функциональные МР-методики … подробнее в статье «Функциональные магнитно-резонансные исследования поясничного отдела позвоночника (обзор литературы)» А. В. Бажин, Е. А. Егорова, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики (журнал «Радиолгия - Практика» №4, 2015) [читать].
читайте также сообщение: Мультипозиционный МРТ (на mri-russia.livejournal.com) [ читать]
читайте также диссертацию на соискание ученой степени к.м.н. «Возможности функциональных лучевых методик в исследовании дегенеративных изменений межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника» А.В. Бажин, Москва, 2015 [читать]
© Laesus De Liro