Трихинеллез (справочник невролога)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность. Заболеваемость трихинеллезом, имевшая широкое распространение в середине ХХ в., в настоящее время находится на низком уровне. Однако за последние годы отмечается рост заболеваемости трихинеллезом в ряде регионов России, в связи с чем в настоящее время трихинеллез рассматривают как «re-emerging», или вновь возникшую болезнь. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость трихинеллезом в 2014 г. выросла и составила 0,07 на 100 тыс. населения. Трихинеллез чрезвычайно широко распространен во всем мире, практически нет ни одного государства, благополучного по данному гельминтозу. Трихинеллез относится к числу [!!!] наиболее опасных паразитарных заболеваний и характеризуется длительным течением, нередким развитием осложнений, которые приводят к инвалидности, а иногда и к летальному исходу. Исключительный полиморфизм симптомов, различная степень их выраженности в зависимости от инвазивности мяса личинками трихинелл являются причиной того, что окончательный диагноз в большинстве случаев ставится поздно.
Трихинеллез (Т) - особо опасная паразитарная болезнь человека и животных (из группы нематодозов), характеризующаяся широким распространением в природном и синантропном биоценозах гельминтоз (синантропные организмы - животные, растения, грибы и микроорганизмы, которые приспособились к существованию рядом с человеком). У животных распространен повсеместно (хозяевами возбудителя Т являются более 120 видов животных и десятки видов птиц, обитающих практически на всех континентах от Арктики до тропиков). В России отмечаются очаги Т в северных, северо-восточных районах и на Кавказе (наиболее неблагополучным по заболеваемости Т на территории РФ является Сибирский федеральный округ, на его долю приходится половина всей регистрируемой заболеваемости).
Возбудитель - трихинелла (Trichinella spiralis [реже заболевание вызывают Trichinella nativa, Trichinella pseudospiralis]). Самка длиной до 3 - 4 мм, самец - 1 - 2 мм (трихинеллы - одни из наиболее мелких из известных нематод - круглых червей). Половозрелые трихнеллы обитают в слизистой оболочке тонкой кишки и начальных отделах толстого кишечника (трихинеллы питаются содержимым кишечника хозяина). Самки рождают живых личинок (в отличие от других кишечных нематод человека они живородящие). Длительность жизни самок трихинелл в кишечнике человека составляет 3 - 6 недель. За это время одна самка отрождает от 200 до 2000 личинок, размером около 0,1 мм., которые проникают через слизистую оболочку кишечника и с током крови и лимфы разносятся по по всему организму хозяина, останавливаясь в поперечно-полосатой мускулатуре, где увеличиваются в размерах, скручиваются в форме спирали и (к 3 - 4 неделям) инкапсулируются (трихинеллы чаще всего поражают наиболее активно работающие мышцы, обильно снабжаемые кровью, насыщенной кислородом: ножки диафрагмы, межреберные, жевательные, глазодвигательные, шейные мышцы, мышцы гортани и языка). Капсула подвергается обызвествлению, при этом личинки могут оставаться жизнеспособными до 25 лет и более. Трихинеллам свойственны: высокая патогенность, высокая плодовитость и выживаемость.
[фото самки и самца трихинеллы]
Заражение Т людей происходит в основном через не прошедшую достаточную термическую обработку свинину, пораженную личинками трихинелл, реже - источником инвазии является мясо диких животных (кабана, медведя, моржа тюленя и др.). Свиньи заражаются, поедая мясные отбросы, трупы грызунов. Заболевание Т человека, как правило возникает вспышками и носит групповой характер (от 3 человек и более) в связи с общим для всех больных источником заражения. Для сезонного распределения вспышек трихинеллеза характерна четкая закономерность - 75% вспышек приходится на период с ноября по февраль, что связано с сезоном охоты на диких зверей, массовым убоем свиней.
Патогенез и клиника. Инкубационный период при трихинеллезе колеблется от 5 до 30 дней, составляя обычно 10 - 25 дней. При тяжелом течении заболевания он может укорачиваться, а при легком - удлиняться. Уровень инвазии в основном определяет симптомологию Т так же, как и сопротивляемость больного, так и аллергическая природа клинических проявлений Т общепризнанна (в основе заболевания лежит токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием продуктов обмена, выделяемых гельминтами). Обычно степень тяжести заболевания связана с количеством личинок в одном грамме мышечной массы: легкая степень (субклиническая) - до 10 личинок; средняя степень - от 50 до 500 личинок; и выраженная, угрожающая жизни - 1000 и более личинок.
В основе патологического процесса при Т лежит формирование системных васкулитов неспецифического характера, способствующих развитию тяжелого абдоминального, мышечного синдромов и органных поражений. При паразитировании зрелых гельминтов в стенке тонкого кишечника (кишечная фаза) симптомы связаны с раздражением слизистой (тошнота, рвота, повышенное газообразование, потеря аппетита, диарея или запоры). При оседании в поперечно-полосатой мышечной ткани (фаза мышечной инвазии) в месте внедрения личинок развивается перифокальное хроническое продуктивное воспаление с клеточным валом из лимфоцитов и макрофагов, наряду с дистрофией мышечных волокон.
Особенно выраженная воспалительная реакция развивается в экстраокулярных мышцах, мышцах гортани, языка, диафрагмы и шеи. Мышечные волокна отекают и набухают (миозит при тяжелом течении приводит к мышечным контрактурам и полной обездвиженности больных). Воспалительные инфильтраты формируются нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами, гистиоцитами (эозинофилия - один из важнейших признаков Т, который появляется с первых дней болезни). Появляются сильные мышечные боли, дисфагия, отечный синдром, лихорадка (как правило, лихорадка наблюдается через 3 дня после появления отеков, хотя может появляться одновременно с ними или на 1 - 2 дня предшествовать им). Отек лица и особенно век является патогномоничным признаком трихинеллеза, поэтому в народе заболевание получило название «одутловатка». Отек век иногда настолько выражен, что больной не может открыть глаза. Постепенно возникает одутловатость всего лица, конъюнктивит. У некоторых больных отеки могут распространяться на руки, ноги, область крестца, мошонки. Отеки держатся 5 - 8 суток, а иногда и 2 - 4 недели. Около 20 % больных имеют экзантему. Высыпания на коже могут быть весьма разнообразными: розеолезными, петехиальными, эритематозными, коре- и скарлатиноподобными. Сыпь держится от нескольких часов до нескольких суток. Нередко наблюдаются кровоизлияния под ногтями.
Опорными диагностическими критериями трихинеллеза являются лихорадка, отеки, мышечные боли и эозинофилия (хотя в литературе и описаны случаи Т без болей в мышцах, этот признак является одним из характерных для заболевания).
У пациентов с Т рано появляется и долго сохраняется головная боль. Часто наблюдается бессонница, а у отдельных больных, наоборот, сонливость. Нарушение сознания встречается редко. Могут быть парестезии кожи, ослабление или вообще исчезновение сухожильных и брюшных рефлексов. Неврологические симптомы сопровождают миграцию личинок через центральную нервную систему, результатом чего являются в том числе внутримозговые кровоизлияния, раздражение мозговых оболочек (которое может симулировать менингит). У некоторых больных отмечаются психические расстройства (в т.ч. возбуждение, галлюцинации и др.). В тяжелых случаях клиническая симптоматика может проявляться клиникой полиневрита, острого переднего полиомиелита, миастении «gravis», эозинофильного менингита и энцефалита с развитием психозов, локального пареза или паралича. Имеются данные, свидетельствующие о том, что у 10 - 20% больных Т отмечаются изменения в центральной нервной системе, при этом летальность может достигать 50% при отсутствии адекватного лечения. Инструментальная диагностика (компьютерная томография, ангиография, электроэнцефалография) в этих случаях не имеет существенной диагностической значимости.
Следует подчеркнуть, что кроме типичных случаев Т, протекающих при наличии четырех основных симптомов (отек лица, лихорадка, боль в мышцах, эозинофилия в крови), в литературе описано атипичное течение заболевания, при котором отдельные из этих проявлений отсутствуют или выражены слабо. Описано начало заболевания с менингита, энцефалита, гемиплегии. Часто встречаются субклинические и стертые формы.
В миокарде, легких, печени находят узелковые инфильтраты из гистиоцитарных, лимфоидных, плазматических клеток и эозинофилов с погибающими личинками трихинелл. Миокардит - частое тяжелое осложнение Т. Следствием миграции личинок через миокард может быть внезапная смерть, аритмия, тахикардия, повышение венозного давления, периферические отеки. Для осложненного Т характерны системные васкулиты с тромбозами, фибриноидным некрозом стенок сосудов и круглоклеточной пролиферацией. Эозинофильные и нейтрофильные гранулоциты играют важную роль в защите от личинок трихинелл.
Запомните! Основные клинико-эпидемиологические особенности заболевания - это:
■ характерный эпидемиологический (пищевой) анамнез;
■ возможность групповой заболеваемости;
■ продолжительность инкубации чаще составляет 10 - 25 дней (до 45 дней при легких формах);
■ начало болезни острое, внезапное, с быстро нарастающей лихорадкой (чаще ремитирующего типа) и проявлениями общей интоксикации, признаками энтерита;
■ возможен легочный синдром (кашель, одышка, ринит, множественные сухие хрипы, рентгенологически выявляются «летучие эозинофильные» инфильтраты);
■ отеки век, одутловатость лица, шеи, туловища, конечностей появляются с 1-5-го дня болезни, иногда в сочетании с конъюнктивитом, и сохраняются обычно 1 - 2 недели;
■ миалгии разных групп мышц (жевательных, шеи, плечевого пояса, икроножных, поясничных, глазодвигательных), часто интенсивные, усиливающиеся при движении; мышцы при пальпации болезненные;
■ нередко выявляется абдоминальный синдром - повторяющиеся схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота;
■ характерны также различные высыпания на коже (уртикарные, розеолезные, эритематозно-папулезные, мелко- или крупнопятнистые);
■ эозинофилия до 50 - 75% с максимумом на 2 - 4-й неделе болезни, большей частью с лейкоцитозом; эозинофилия до 10 - 15% может сохраняться до 2 - 3 месяцев после выздоровления.
[схема жизненного цикла трихинеллы внутри человека]
Диагностика Т основана на клинической картине (острое начало заболевания с внезапного подъема температуры, отек лица, миалгии, лейкоцитоз, эозинофилия, а при тяжелых формах - поражение сердца, легких, центральной нервной системы), данных эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу свинины, мяса диких животных, и прежде всего кабана). Важным косвенным подтверждением диагноза является обнаружение личинок трихинелл в сохранившемся мясе методами компрессорной трихинеллоскопии или искусственного переваривания. Широко используется в лабораторной практике метод иммуноферментного анализа с трихинеллезным антигеном. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом в 2 - 3 недели. Специфические антитела появляются через 14 - 15 дней после заражения. Максимального значения их уровень достигает на 4 - 12-й неделе. У переболевших Т антитела сохраняются иногда до 2 лет. В исключительных случаях для подтверждения диагноза не ранее 9 - 10-го дня болезни проводится биопсия мышечной ткани (дельтовидная, икроножная мышцы) для обнаружения личинок трихинелл (однако отрицательный результат биопсии не позволяет исключить Т). Для ретроспективной диагностики Т (с третьего года после начала заболевания) применяется рентгенографический метод. На рентгенограммах обызвествленные инкапсулированные личинки трихинелл выявляются в виде мелких светлых образований.
Лечение больных Т проводят в стационаре. В остром периоде заболевания необходим постельный режим. Этиотропная терапия показана всем больным Т, она имеет наибольшую эффективность в первые две недели после заражения, пока самки гельминтов не начали отрождать личинки, и после инкапсуляции трихинелл значительно снижается. Препаратом выбора является альбендазол. Можно использовать мебендазол (несмотря на проводимую терапию летальность при Т в РФ составляет около 2%, однако применение стероидных гормонов при лечении осложненного Т резко улучшило прогноз). Наблюдение за переболевшими Т осуществляет врач-инфекционист в течение 6 месяцев. Реконвалесцентов рекомендуется осмотреть через 2 недели, 1 - 2 и 5 - 6 месяцев после выписки из стационара с обязательным исследованием общего анализа крови и ЭКГ.
Лица, которые перенесли Т, приобретают устойчивость, проявляющуюся либо полной невосприимчивость к повторным заражениям, либо значительным снижением их интенсивность и тяжести заболевания (иммунитет формируется в кишечной фазе Т и при его развитии при повторных заражениях инвазионные личинки выводятся с фекалиями). У коренного населения районов, эндемичных по трихинеллёзу, личинки Trichinellа spiralis нередко обнаруживают только в виде случайных находок при патологоанатомических вскрытиях. Нередко также бессимптомное течение Т, которое обнаруживается только серологическим исследованием.
Профилактика. Основой профилактики Т среди людей является обязательная ветеринарная экспертиза мяса. Во всех случаях заболевание человека Т является результатом нарушения ветеринарного законодательства России, согласно которому туши свиней, кабанов, барсуков, медведей, других всеядных и плотоядных животных, а также нутрий, используемые в пищу, подлежат обязательному исследованию на трихинеллез. При обнаружении в исследуемых образцах мяса хотя бы одной трихинеллы (независимо от ее жизнеспособности) тушу и субпродукты, имеющие мышечную ткань, а также обезличенные мясные продукты направляют на утилизацию. Поэтому продажа мяса без ветеринарной экспертизы, а также приготовление и реализация мясных блюд из такого мяса являются уголовно наказуемым деянием. На предупреждение заражения домашних свиней Т направлены меры по предупреждению контакта животных с грызунами (регулярная дератизация на свинофермах, запрещение свободного выгула свиней и контроль за качеством и безопасностью кормов. Также важными элементами профилактики распространения Т являются гигиеническое воспитание населения, широкое распространение информации об этом гельминтозе и способах предупреждения заражения людей через все средства массовой информации.