Делирий (в соматической медицине)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
… у русскоязычных врачей большинство делириев - алкогольные, на Западе - иного генеза.
Делирий [не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами] (по МКБ-10) - это остро развившийся клинический синдром, который характеризуется остро развивающимся нарушением (помрачением) сознания, снижением концентрации внимания, дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, нарушением непосредственного запоминания, гипо- или гипердинамией, нарушением цикла «сон - бодрствование» и выраженными колебаниями состояния в течение суток (эти признаки как характерные для спутанности приводятся и зарубежными авторами [см. далее]).
Делирий является одним из основных вариантов неспецифических ответных реакций мозга и психики (так называемых экзогенных типов реакции), выделенных K. Bonhoffer еще в 1910 году, на различные интенсивные экстра- и интракраниальные вредности, особенно сложного (сочетанного) генеза.
[факторы риска развития делирия]
Обратите внимание! Согласно МКБ-10 и DSM-IV, в настоящее время термин «спутанность» употребляется наравне с термином «делирий». Существуют профессиональные терминологические предпочтения в зависимости от специализации. Так, специалисты хирургического профиля и врачи отделений интенсивной терапии предпочитают термин «делирий». В то же время в гериатрии, паллиативной медицине и психиатрии чаще употребляется термин «спутанность» (confusion) [синонимами также являются термины «обратимая деменция», «острая мозговая недостаточность», «острый мозговой синдром»]. Однако следует учитывать, что термин «делирий» среди российских и англоговорящих врачей означает отнюдь не одно и то же. Россияне склонны определять этот термин намного более строго и узко, англичане и американцы - более расширительно. В частности, в российской психиатрии наряду с делирием выделяются и другие формы экзогенного помрачения сознания: аменция, сумерки, острая спутанность; в англоязычных же странах все эти синдромы поглощаются термином «делирий».
Патогенез. Механизмы возникновения делирия окончательно не выяснены, но они могут сопровождаться обратимыми нарушениями окислительно-восстановительного метаболизма мозга, разнообразными изменениями обмена нейро-трансмиттеров и продукцией цитокинов. Стресс (в том числе хирургический стресс-ответ) и любые обстоятельства, которые приводят к активации симпатической нервной системы, снижению парасимпатических влияний, нарушению холинергической функции - способствуют развитию делирия. У пожилых людей, особенно чувствительных к снижению холинергической трансмиссии, риск развития делирия увеличивается. Кроме того, имеют место нарушение функциональной активности полушарий головного мозга и таламуса и снижение влияния стволовой активирующей ретикулярной формации. Важным аспектом патогенеза делирия считается неспецифическое ишемическое, реперфузионное, токсическое поражение нейронов, выраженность которого не приводит к развитию их некроза, но ведет к существенному истощению энергоресурсов в клетках мозговой ткани (с разобщением ассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структур головного мозга).
Клиника и диагностика. Приведенное выше определение делирия отражает пять (5) принципиальных аспектов, которые позволяют отличать его от других состояний, которые также проявляются изменением уровня сознания и когнитивных функций:
делирий является исключительно клиническим синдромом - это означает, что его можно и нужно диагностировать при клиническом осмотре пациента и для этого не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов;
делирий развивается остро, в течение короткого периода времени - от нескольких часов до нескольких суток - и он всегда ассоциирован с воздействием какого-либо стрессового фактора - операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния и др.; еще одним клиническим показателем, который подчеркивает острое развитие delirium, является неустойчивость уровня сознания в течение предшествующих осмотру 24 ч;
острота развития делирия позволяет провести дифференциальный диагноз с деменцией; при этих состояниях также выявляются изменения уровня сознания, снижение внимания и/ или дезорганизованное мышление, однако они существуют хронически, на протяжении длительного периода времени; в то же время наличие у пациента деменции или корсаковского синдрома не исключает возможности развития у него делирия; наоборот, грубые преморбидные когнитивные изменения достоверно повышают риск развития делирия при воздействии на пациента стрессовых факторов; таким образом, если изменения общемозговой неврологической симптоматики носят хронический и стабильный характер, то наличие делирия исключается;
обратите внимание: дифференциальный диагноз делирия и психоза; психоз - это разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения; под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины; очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует; часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии; [1] «очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует», [2] «дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии» - это два момента, позволяющих дифференцировать понятия психоза и делирия;
делирий всегда проявляется изменением уровня сознания; из этого постулата следуют два важных для диагностики делирия следствия; [1] первое, уровень сознания должен быть выше сопора (т.е. не сопор), и пациент не должен быть глубоко седатирован; пациент должен иметь оценку по RASS от +4 до -3; при RASS -4/-5 пциент не может быть оценен на предмет наличия у него делирия; в этом случае нужно повторить оценку состояния пациента по шкале RASS в динамике; [1] второе, пациент, на момент осмотра имеющий оценку по шкале RASS 0, может иметь делирий только в том случае, если в течение предшествующих осмотру суток у него была неустойчивость уровня сознания, т. е. если ранее у него была любая другая оценка по RASS, отличная от ноля; [!!! ] таким образом, если состояние пациента оценено по шкале RASS как ноль баллов и у него был стабильный неврологический статус в течение предшествующих осмотру 24 ч, то у пациента нет делирия; если пациент имеет оценку по RASS -4/-5, то на момент осмотра пациент либо в коме, либо в глубокой седации, что требует повторной оценки по RASS в динамике;
для диагностики делирия необходимо исследовать уровень внимания; сниженное внимание - это краеугольный камень делирия: нет снижения внимания - нет делирия; можно выделить два основных вида нарушений внимания: [1] трудность привлечь внимание и [2] невозможность его удержать; существует несколько тестов для определения сохранности внимания; наиболее распространенным является следующий: пациента просят пожимать руку при произнесении буквы А, затем по буквам произносят слово или короткую фразу, содержащие 4 - 5 букв А; если пациент делает менее трех ошибок, то внимание у пациента сохранно и нет делирия; если пациент совершает больше двух ошибок, то у него нарушено внимание и вероятен делирий;
процесс диагностики делирия завершает выявление дезорганизации мышления или измененного уровня сознания; при дезорганизованном мышлении пациент отвечает неправильно на 2 или более из следующих 4 вопросов: "плавает ли камень в воде?", "плавает ли рыба в небе?", "тяжелее ли один килограмм двух?", "можно ли использовать молоток для забивания гвоздей?"; или: "плавает ли лист по воде?", "живут ли слоны в море?", "тяжелее ли два килограмма, чем один?", "можно ли молотком срубить дерево?"; для некоторых пациентов, особенно отделений нейрореанимации, эти вопросы могут оказаться слишком сложными для ответа, поэтому, по нашему мнению, следует для диагностики дезорганизованного мышления использовать следующий тест; пациенту предлагается показать два пальца правой руки, а спустя несколько секунд - показать на другой руке на два пальца больше; изменение уровня сознания констатируется при любой оценке по RASS, отличной от 0;
обратите внимание: эти тесты имеют ограничения у пациентов с очаговым поражением лобно-височных отделов левого полушария, они не будут правильно отвечать и выполнять инструкции из-за афазии; таким образом, если у пациента нет явных признаков дезорганизации мышления и по шкале RASS его состояние оценено в ноль баллов, то у него нет делирия, тогда как при дезорганизации мышления или при RASS -3/+4 у пациента диагностируется делирий.
Описанная выше интерпретация определения делирия по сути представляет собою алгоритм диагностики делирия, носящий название CAM-ICU (Confusion assessment method in intensive care init):
[алгоритм CAM-ICU]
Виды делирия: [1] гипоактивный (RASS от -1 до -3); [2] гиперактивный (RASS от +1 до +4); [3] смешанный (неустойчивость пациента по шкале RASS); [4] (субсиндромальный [выделение этого вида делирия приветствуется не всеми авторами]). Гиперактивный тип характеризуется выраженной психомоторной активностью, беспокойством, настороженностью, быстрой возбудимостью, громкой и настойчивой речью. У «буйного» больного, привлекающего внимание окружающих, диагноз делирия не вызывает затруднений. Для гипоактивного типа ха-рактерны отрешенность, вялость, снижение внимания, замедленная речь, апатия, снижение двигательной активности. Диагноз выставляется при наличии четырех и более указанных признаков. У «тихого» больного, не беспокоящего других больных и медицинский персонал, диагноз делирия зачастую не верифицируется. Смешанный делирий. Уровень активности больного в течение одного эпизода делирия может меняться или не подпадать ни под одну из указанных категорий, в таком случае тип делирия определяется как смешанный.
Принципы терапии. Задачами первостепенной важности в лечении пациента с делирием являются раннее выявление возможной причины или вероятных факторов риска и незамедлительная их коррекция. Очевидно, не все факторы риска могут быть корригированы. К таким относятся, например, предшествующая критическому состоянию деменция или старческий возраст. Однако существует большое количество существенных и потенциально корригируемых факторов риска. Это прежде всего гомеостатические нарушения, инфекционные осложнения, болевой синдром и все ятрогенные факторы. Следует ограничить седацию пациента, избегая при этом использования бензодиазепинов. Ситуации, при которых они применяются, необходимо сузить до коррекции судорог и лечения делирия, развившегося вследствие отмены алкоголя. В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Пребывание родственников рядом с пациентом способно существенно уменьшить необходимость фиксации пациента. Назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетеры должны быть удалены, как можно раньше ...
Литература по теме «Делирий (в соматической медицине)»
1. статья «Делирий (не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами)», источник: медицинский портал Doctorspb.ru (статья в формате PDF) [читать];
2. статья «Послеоперационный делирий», источник: медицинский портал Doctorspb.ru (статья в формате PDF) [читать];
3. статья «Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы» Попугаев К.А., Савин И.А., Лубнин А.Ю., Горячев А.С.,Соколова Е.Ю., Зайцев О.С.; НИИ Нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва; 2012 [читать]
или статья «Делирий в реаниматологической практике» К.А. Попугаев, И.А. Савин, А.Ю. Лубнин, А.С. Горячев, Е.Ю. Соколова, О.С. Зайцев ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва (журнал «Анестезиология и реаниматология» №4, 2012) [читать];
4. статья «Делирий в клинической практике ОРИТ» Недбайло И. Н., Астахов А. А., Синицкий А. И., Щёлокова О. И., Юлин А. С., Герасимова Ю. Ю.; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск (журнал «Непрерывное медицинское образование и наука» № 4, 2015) [читать];
5. статья «Делирий в остром периоде церебрального инсульта: частота развития и предрасполагающие факторы» М.А. Кутлубаев, Л.Р. Ахмадеева, Л.Ф. Бикбулатова; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова; Башкирский государственный медицинский университет, Уфа (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2013; Вып. 2) [читать];
6. статья «Постинсультный делирий» М.А. Савина, ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2014; Вып. 2) [читать];
7. статья «Делирий как наиболее частый вариант психомоторного возбуждения в соматической медицине» М. Н. Дмитриев, к.м.н., врач-психиатр; г. Ростов-на-Дону (журнал «Главный врач» №4, 2015) [читать];
8. статья «Состояния спутанности сознания у пожилых больных многопрофильного стационара» И.Н. Колпащиков, С.И. Гаврилова; Отдел гериатрической психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, Москва; ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2014) [читать];
9. статья «Метод оценки спутанности сознания для отделения реанимации и интенсивной терапии (МОСС-ОРИТ)» М.А. Кутлубаев, Л.Р. Ахмадеева; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, Уфа; Башкирский государственный медицинский университет, Уфа (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2014) [читать];
10. пособие для врачей «Послеоперационный делирий в ортопедо-травматологической практике» ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; Санкт-Петербург, 2013 [читать];
11. статьи (3 в 1) «Делирии и расстройства сознания у пожилых людей (часть I: эпидемиология, диагностика и подходы к обследованию больных; часть II: факторы риска, этиология и патофизиологические механизмы; часть III: профилактика и лечение)» А.Г. Полунина, А.В. Бегачёв, Ф.И. Шапочкина, Е.А. Брюн; Московский Научно-Практический Центр Наркологии, Москва; Научный Центр Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва; Отделение анестезиологии и реанимации, Медицинский Центр Центрального Банка России, Москва, Россия; Отделение неврологии, Клиническая Больница №51, Москва, Россия (журнал «Пожилой пациент» №1(2), 2011) [читать];
12. статья «Состояния спутанности у пожилых пациентов с деменцией» И.В. Колыхалов, Я.Б. Федорова, С.И. Гаврилова Отделение болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств Отдела гериатрической психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2013; Вып. 2) [читать];
13. статья «Психомоторное возбуждение и делирий у больных в критических состояниях и роль седации» М. Федарау, Ф. Комполо, П. Пападокос; Отделение анестезиологии, Университет Рочестер, США; Отделение анестезиологии, хирургии и нейрохирургии, Университет Рочестер, США (журнал «Общая реаниматология» №6, 2012) [читать]
Читайте также:
[1] пост «Делирий и расстройства сознания у пожилых людей» (laesus-de-liro.livejournal.com) [читать] и [2] пост «Делирий - делириозное помрачнение сознание (клиническая феноменология)» (laesus-de-liro.livejournal.com) [читать];
об «алкогольном делирии» Вы можете прочитать в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению абстинентного состояния с делирием, вызванного употреблением психоактивных веществ (Российское Общества Психиатров, psychiatr.ru; июль, 2014 [читать].