Полинейропатия и миопатия критических состояний
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Дефиниция. Полинейропатия/миопатия критических состояний (ПНКС/МКС) - это синдром нервно-мышечных нарушений у некоторых больных, находящихся в критическом состоянии (4 - 7 дней и более) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), представленный миопатией и/или сенсорно-моторной нейропатией прогрессирующего характера, которые ассоциируются с увеличением вероятности ранней смертности (ПНКС сочетается с МКС в 30 % случаев). ПНКС/МКС развивается у 100 % пациентов, находящихся на ИВЛ более 4 недель и у 58 % пациентов, находящихся на ИВЛ 4 - 7 дней (по ЭНМГ- данным). У 60% больных с сепсисом или системным воспалительным ответом выявляются ПНКС/МКС, доля которых у больных с полиорганной недостаточностью увеличивается и может достигать 100%.
В 2005 г. C.F. Bolton опубликовал классификацию генерализованной нервно-мышечной патологии, связанной с критическим состоянием: [1] полиневропатия критического состояния; [2] продленный нейромышечный блок; [3] миопатия критического состояния: 3.1. миопатия с потерей миозиновых филаментов, 3.2. острая некротизирующая миопатия, 3.3. рабдомиолиз, 3.4. кахектическая миопатия.
ПНКС характеризуется возникновением аксональной дегенерацией сенсорных и моторных волокон (в виде сочетанной сенсорно-моторной нейропатии; однако, чистые сенсорные и чистые моторные формы были также описаны). У больных с МКС отмечается потеря толстых филаментов миозина и миозин-ассоциированных протеинов конечностей и туловища, что отличает указанную нозологию от других заболеваний, манифестирующей мышечной слабостью. Гистологически выявляются дистрофия миоцитов вплоть до некротических изменений; атрофические изменения миоцитов разной степени выраженности; замещение погибших миоцитов и очагов миолиза соединительной тканью с развитием мелкоочагового и крупноочагового миофиброза.
ПНКС/МКС возникают при длительной респираторной поддержке (ИВЛ) после развития дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, полиорганной недостаточностью, острым дистресс-синдромом, после операций на сердце, мочеполовой системе; как осложнение «bed rest» режима (дозированный постельный режим); вследствие дисметаболических расстройств, нарушения кислотно-щелочного равновесия, дефиците нутриентов, патологического воздействия некоторых лекарственных препаратов.
На начальном этапе изучения предпринимались попытки найти какую-либо причину ПНКС/МКС, но поиски не увенчались успехом. Затем появилась идея о том, что критическое состояние само по себе уже может быть достаточной причиной ПНКС/МКС. Было достигнуто понимание того, что нервно-мышечные нарушения могут входить в структуру полиорганной недостаточности наряду с дисфункцией других органов и систем, и, следовательно, причиной ПНКС/МКС является именно критическое состояние. Под «критическим состоянием» принято понимать состояние, требующее протезирования или эффективной поддержки хотя бы одной из основных систем жизнеобеспечения организма.
К факторам риска развития ПНКС/МКС относят пожилой возраст, женский пол, лечение глюкокортикостероидами и аминогликозидами, гипоксию и гипотензию, гипертермию, гипергликемию, гипоальбуминемию.
Патогенез ПНКС/МКС сложен и не изучен до конца. Повреждению нервов и мышц способствуют: нарушение микро-циркуляции, эндотелиальная дисфункция, оксидантный стресс и ряд других механизмов. Сепсис и системный воспалительный ответ сопровождаются нарушением микроциркуляции, в т.ч. в аксонах периферических нервов. Выброс воспалительных медиаторов обусловливает повышение проницаемости капилляров, что способствует проникновению в них токсических субстанций (нейромышечных блокаторов, кортикостероидов, некоторых антибиотиков), повреждающих нейроны. Патогенез ПНКС/МКС при мультиорганной недостаточности неясен.
Системный воспалительный ответ (СВО) или генерализация воспалительного процесса. СВО - это филогенетически выработанный патологический процесс, выражающийся в генерализованной активацией клеток неспецифической (нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги, гистиоциты, дендрит-представляющие клетки) иммунной системы и эндотелия микрососудов, под влиянием как инфекционных (бактерии, вирусы,грибки), так и неинфекционных (токсические вещества, ЦИК, гипоксия и др.). Ответ клеток заключается в высвобождении из них воспалительных медиаторов (ИЛ1α , β, ИЛ2, ИЛ3, ИЛ5, ИЛ6, ИЛ8, ФНОα , ИФα , β, γ и др.); фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активных фрагментов комплемента. Т.е. СВО включает в себя продукцию цитокинов, реакцию острой фазы, нейтрофильный лейкоцитоз и пролиферацию лимфоцитов. Критериями СВО являются: температура более 38°С или менее 36°С; частота сердечных сокращений более 90 в 1 мин; частота дыхания более 20 в 1 мин или РаСО2 менее 32 мм рт. ст.; лейкоциты более 12000 клеток в мм3 либо менее 4000 клеток в мм3, либо более 10% незрелых форм.
Клиника. Основным клиническим симптомами ПНКС являются: слабость мышц конечностей, снижение мышечного тонуса (в т.ч. дыхательной мускулатуры), снижение глубоких рефлексов или отсутствие рефлекторной двигательной активности в ответ на болевые стимулы (при сохранности, в ряде случаев, мимических проявлений), нарушение функции тазовых органов. При осмотре оценивается речь и глотание у больного с ПНКС с учетом слабости как бульбарной группы мышц, так и лицевой мускулатуры, так как парез последней может вносить значительный вклад в формирование дизартрии или дисфагии. Расстройства чувствительной сферы клиническими приемами не определяются в условиях критического состояния пациентов, но хорошо диагностируются нейрофизиологически.
При длительном нахождении на ИВЛ (более 10 дней) отмечаются гипотрофии мышц, с преобладанием в дистальных отделах конечностей. Распространенность поражения нервов, включая диафрагмальный нерв, приводит к развитию дыхательной недостаточности, вследствие пареза дыхательной мускулатуры, и является преградой для снятия в дальнейшем больных с ИВЛ. Критерием затрудненности снятия больного с ИВЛ считается невозможность больного поддерживать самостоятельное дыхание в течение 24 - 48 часов. Пациенты детского возраста с генерализованными бактериальными инфекциями, осложнившимися сепсисом с синдромом полиорганной недостаточности, имеют схожие со взрослыми пациентами ПНКС.
Присоединение к ПНКС поражения мышц (миопатии [МКС]) значительно ухудшает состояние пациентов и формирует тип поражения, который обозначается как полинейропатия-миопатия КС (ПНМКС). В клинической картине к поражениям дистальных отделов конечностей вследствие ПНКС присоединятся парезы проксимальной группы мышц вследствие первично-мышечного страдания. Однакопоражение проксимальной группы мышц конечностей возможно и при ПНКС.
Диагностика. Для подтверждения диагноза ПНКС/МКС применяются все известные методы диагностики нервно-мышечных заболеваний. Биопсия нервов и мышц - «золотой» стандарт диагностики ПНКС/МКС, но как инвазивная методика применяется в основном для дифференциального диагноза с конкурирующими нервно-мышечными заболеваниями, которые нельзя исключить другими способами (электронейромиография, игольчатая электромиография и др., в т.ч. ультразвуковое сканирование мышц).
Валидными нейрофизиологическими методами для верификациии ПНКС/МКС считаются электромиография, кожная биопсия наряду с клиническим обследованием больного и лабораторными данными.
Критерии диагноза. Диагноз ПНКС/МКС устанавливается при наличии нижеперечисленных признаков:
[1] критическое состояние (или предшествовало критическое состояние);
[2] слабость мышц конечностей и/или затрудненность отлучения от условий ИВЛ;
[3] нейрофизиологическое подтверждение полиневропатии по аксональному типу и/или миопатии;
[4] исключение других причин, полностью объясняющих симптомы и данные нейрофизиологического обследования.
Лечение ПНКС/МКС складывается из нескольких составляющих: традиционная интенсивная терапия критического состояния, фармакологическая терапия нервно-мышечных нарушений, отлучение от условий ИВЛ, физиолечение и реабилитация. В отсутствие специфического медикаментозного лечения ПНКС/МКС назначаются препараты, применяющиеся при лечении полиневропатий и миопатий, схожих с полиневропатией и миопатией при критическом состоянии (начинать терапию такими препаратами желательно на этапе регресса критического состояния). В ситуации затрудненного отлучения больного от респиратора целесообразно следовать общим международным рекомендациям.
Профилактика ПНКС/МКС. Согласно данным обзора Кокрановского Сотрудничества, доказано, что только строгий контроль гликемии инсулином в границах 4,4 - 6,1 ммоль/л снижает риск развития ПНКС/МКС. По данным обзора, в целях профилактики ПМКС нет оснований рекомендовать питание с повышенным содержанием аргинина или глутамина, а также назначать глутатион, гормон роста или иммуноглобулин. Исходя из информации о факторах риска ПНКС/МКС (см. «Факторы риска»), целесообразно ограничить назначение миорелаксантов, аминогликозидов и кортикостероидов, однако клинических исследований, подтверждающих эффективность такой профилактики, пока нет. Более того, терапия метилпреднизолоном острого респираторного дистресс-синдрома по сравнению с плацебо не увеличила количество случаев ПНКС/МКС. Учитывая, что обездвиженность пациента во время критического состояния значительно влияет на патогенез ПНКС/МКСЭ, большие надежды возлагаются на раннюю активизацию пациентов (что требует ограничения избыточности седации больных и ранних реабилитационных мероприятий).
Литература:
1. статья «Особенности терапии полинейромиопатий критических состояний» Т.Г. Саковец, А.И. Ситдикова, Э.И. Богданов, Г.Р. Хузина; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань; ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по РТ», Казань (журнал «Вестник современной клинической медицины» №6, 2016) [читать];
2. статья «Полиневромиопатия критических состояний» А.М. Алашеев, А.А. Белкин, Б.Д. Зислин, Клинический институт мозга Средне-Уральского научного Центра РАМН. Екатеринбур (журнал «Анналы неврологии» № 1, 2013) [читать];
3. статья «Полинейропатия и миопатия критических состояний у взрослых и детей: диагностика, клинические проявления, прогноз, лечение» Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Сосина Е.С., Климкин А.В.; ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург (журнал «Современные проблемы науки и образования» №5, 2012) [читать];
4. автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Полинейропатия критических состояний: патогенетические аспекты, дифференциальная диагностика, лечение» С.А. Кондратьев (14.01.11 - нервные болезни); Санкт-Петербург, 2014 [читать];
5. статья «Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике» Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н.; ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва (Неврологический журнал, №1, 2016) [читать];
6. статья «Неспецифическая мышечная слабость у пациентов нейрореанимации - случаи из практики» Кондратьева Е.А., Кондратьев С.А., Иванова Н.Е.; Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова - филиал Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург (журнал «Экстренная медицина» №4, 2016) [читать];
7. статья «Полинейромиопатии критических состояний: клиника, диагностика» Саковец Т.Г., Халиуллин А.Р.; ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия (Российский журнал боли, №1, 2017) [читать];
8. статья «Полиневропатия у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам» Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н.; ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (Неврологический журнал, №6, 2017) [читать]