Инсульт во время беременности и родов
Ассоциированный с беременностью инсульт - это инсульт любого типа у женщин в период беременности (антенатальный), в течение схваток и родов, включая время пребывания в больнице после рождения ребенка (родовой), и на протяжении шести недель после родов (послеродовой).
В мире заболеваемость инсультом во время беременности варьирует от 9 до 34 случаев на 100 тыс. родов. Смертность при этом составляет 1,4 на 100 тыс. родов, или 12% от общей материнской смертности.
Во время беременности у женщин происходят существенные изменения в сердечно-сосудистой системе и мозговом кровообращении. [!!!] По данным разных авторов, при беременности риск инсульта увеличивается в 3 - 13 раз.
Беременность характеризуется комплексом изменений практически в каждой системе организма. Многие из этих изменений являются результатом действия основных стероидных гормонов, эстрогенов и прогестерона, содержание которых к концу беременности во много раз выше, чем у небеременных женщин. Гормонально зависимые гемодинамические и гемостатические изменения могут предрасполагать к инсульту у беременных и родильниц, хотя степень, с которой эти изменения влияют на риск развития патологии, четко не установлена.
Физиологические изменения при беременности и родах, способствующие развитию инсульта (при наличии факторов риска [см. далее]):
[1] повышение сывороточной концентрации факторов коагуляции VII, VIII, X и Виллебранда;
[2] снижение концентрации ингибитора коагуляции «протеин S»;
[3] повышение содержания фибриногена и замедление распада фибрина;
[4] утолщение оболочки артерий и артериол (интима - медиа), умеренная гиперплазия гладкомышечных клеток;
[5] уменьшение объема межклеточной жидкости вследствие напряжения во время родов;
[6] венозный застой в результате компрессии подвздошной вены беременной маткой;
[7] уменьшенная подвижность во время схваток и в приближении родов;
[8] послеродовая потеря крови;
[9] повышение АД с начала III триместра беременности (остигая к моменту родов такого же уровня, как до беременности, или превышая его на 10 - 15 мм рт. ст.);
[10] увеличение объема крови (начинающееся на ранних сроках беременности и к родам на 30 40% превышающее таковой у небеременных женщин);
Изменения (1 - 8) коагуляционного профиля поддерживают функциональное состояние плаценты и уменьшают кровотечение в родах, но могут способствовать развитию острого ишемического инсульта и церебрального венозного тромбоза (ЦВТ), увеличивая предрасположенность беременных и родильниц к тромбообразованию. Гемодинамические изменения (9 - 10), вызванные повышенными потребностями матки, плаценты, растущего плода, повышают давление в сосудистом русле и, как следствие, могут быть причиной кровотечения из артериовенозной мальформации или аневризмы
Одним из наиболее значимых факторов риска развития инсульта, связанного с беременностью, может быть обратимая перипартальная (послеродовая) церебральная ангиопатия послеродового периода (которая не обязательно ассоциируется с преэклампсией или эклампсией). Она сопровождается мультифокальной констрикцией церебральных артерий и приводит как к ишемическому, так и к геморрагическому инсульту. Ангиопатия обычно проявляется в течение нескольких первых дней после родов молниеносной головной болью, которая описывается женщинами как самая сильная за всю жизнь. Кроме того, отмечаются тошнота, рвота, симптомы со стороны ЦНС, включая нарушения психики.
Факторы риска инсульта при беременности и в перипартальном периоде. Выделяют следующие факторы риска:
[1] артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет;
[2] аневризма, мальформации, аномалии строения сосудов при соединительнотканной дисплазии, в т.ч. врожденные пороки сердца;
[3] артериальная гипотензия, коллапс;
[4] собственно акушерские факторы риска инсульта: эклампсия, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодная беременность (риск ее повышен при экстракорпоральном оплодотворении), эмболия амниотической жидкостью, кесарево сечение, кардиомиопатия, хореокарцинома;
[5] прием/введение лекарственных средств: высоких доз женских половых гормонов, L-аспаргиназы, иммуноглобулина, интерферона, гормональных контрацептивов;
[6] наличие таких заболеваний (и синдромов) как, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. (в т.ч. мигрень).
Диагностика инсульта у беременных включает стандартный алгоритм: анамнез, изучение факторов риска, клиническую картину, установление причины заболевания (ишемия или кровоизлияние) с помощью таких методик, как КТ (рентгеновская компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), а в некоторых случаях и люмбальная пункция (ЛП). Однако необходимо учитывать следующее. МРТ при беременности более безвредна, чем КТ; однако сильное магнитное поле приводит к небольшому нагреву тканей, и в I триместре МРТ никогда не назначают (или назначают строго по жизненным показаниям), далее до наступления родов можно применять МРТ; ЛП для беременных небезопасна: в I триместре может быть выкидыш, в 0,1 - 0,2% случаев возникают вазовагальные реакции, которые приводят к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и гипоксии мозга.
подробнее об инсульте, ассоциированном с беременностью (в т.ч. лечение) читайте в следующих источниках:
статья «Патофизиологические аспекты инсультов у беременных» обзор статьи Claudia C. Beal, Mary Ann Faucher, ведущих специалистов университета Бэйлора, Даллас, штат Техас, США (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 4, 2015) [читать];
статья «Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности. Возможности медикаментозной терапии» В.Б. Ласков; Кафедра неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский универ- ситет» Минздрава России (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2013) [читать];
рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации по изучению инсульта «Профилактика инсульта у женщин», 2014 (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 1, 2015) [читать];
материалы III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»: Лечение и профилактика цереброваскулярных расстройств в период беременности (журнал «Эффективная фармакотерапия» №1, 2015) [читать];
проект клинических рекомендаций «Инсульт во время беременности, родов и послеродового периода» Е.М. Шифман, А.В. Куликов [читать];
статья «Острые нарушения мозгового кровообращения во время беременности, родов и в послеродовом периоде» Арустамян Р.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Овезов А.М. (журнал «Альманах клинической медицины» 2016 Март; 44 (3)) [читать];
статья «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц» Ю.Д. Васильев, Л.В. Сидельникова, Р.Р. Арустамян; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №4, 2016) [читать]
читайте также пост: Беременность и цереброваскулярная патология (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]