Диагностика головокружения в условиях приемного отделения
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
читайте также пост: Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением? (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.
Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.
Вестибулярное головокружение - истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [1] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [2] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [!] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.
В настоящее время в арсенале врачей имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ, синоним: КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.
Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.
Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фистуле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.
Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению - при попытке следить за объектом, возникают саккады.
После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад - признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
Проба Дикса - Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.
Проба вытянутых рук - метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак - Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.
В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.
Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты (пробы [1] вертикального и [2] горизонтального письма) в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.
При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.
источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)
Читайте также:
статья «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)» №9, 2017 ) [читать];
статья «Роль лучевой диагностики в выявлении причин вестибулярного головокружения» А.С. Жорина, Т.Н. Трофимова; Клини-ка «Скандинавия», Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]
читайте также статью: Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]