Хлыстовая травма шеи
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Дефиниция. Термин «хлыстовая травма» (ХТ) используется для описания травмы шеи вследствие ее форсированного переразгибания с последующим резким сгибанием либо, наоборот, резкого сгибания с последующим разгибанием(в редких случаях вследствие бокового отклонения или поворота шеи).
Этиология. Чаще всего ХТ случается при автоавариях, когда в стоящий автомобиль сзади «врезается» другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. У сидящих в автомобиле людей при этом происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи, что и является причиной соответствующих повреждений. При наезде на автомобиль сзади голова сидящего в нем вначале по инерции совершает резкое разгибательное движение назад, а затем - форсированное сгибание. При резком торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности (вначале - резкое сгибание, затем - разгибание). Но в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны. При лобовых или боковых столкновениях автомобилей ХТ возникают реже. Такая травма возможна также у ныряльщиков и при некоторых других несчастных случаях.
Интересен факт отсутствия прямой связи между тяжестью ХТ и степенью повреждения автомобиля в аварии - ХТ чаще происходит у пассажиров легко поврежденных автомобилей; место пострадавшего в машине также не имеет существенного значения; при пользовании ремнями безопасности риск ХТ повышается, но способность ремней предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект.
Среди пациентов с ХТ шеи женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, преимущественно это женщины 30 - 50 лет. Объяснением могут служить меньшая сила мышц шеи у лиц женского пола, а также более частое обращение их за медицинской помощью.
Патофизиология. Патофизиология ХТ шеи определяется в первую очередь травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника. Значительно реже наблюдаются повреждение шейных корешков (наиболее уязвима задняя ветвь корешка С2, которая может ущемиться между аксисом и дугой атланта), растяжение шейного сплетения, подвывихи и переломы позвонков, травматическое расслоение внутренней сонной или позвоночной артерий, травма спинного мозга. Важно отметить, что прямая травма шеи, непосредственные ушибы мягких тканей при ХТ обычно отсутствуют. По-видимому, именно поэтому клинические проявления ХТ часто трактуются как «обострение остеохондроза, спровоцированное травмой».
Ряд авторов утверждают, что расстройство, ассоциированное с ХТ, не имеет органической причины и обусловлено комплексом психогенных, психосоциальных и социальных факторов, а в части случаев является простой симуляцией. Ранее был даже предложен термин «хлыстовой невроз». Неизбежное повышение информированности о последствиях ХТ у лиц с повышенной тревожностью может подготовить своеобразный психологический настрой «ожидания» симптомов или их усиления, на фоне которого обычные физиологические ощущения интерпретируются как болезненные, тревожные, опасные. По этой же причине симптомы, не связанные с травмой этиологически, могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные ею. Преимущественно психогенная природа расстройств, ассоциированных с ХТ, отчасти может объяснить малопонятный факт, что на их частоту мало влияют наличие и характер средств индивидуальной защиты водителей/пассажиров автомобиля от травм при ДТП.
Клиническая картина. Клинические симптомы ХТ обусловлены поступлением ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей шеи с последующим развитием мышечного спазма и локального отека. Ряд проявлений (синдром позвоночной артерии) может быть связан с ирритацией симпатических волокон, расположенных вокруг позвоночной артерии. Симптомы обычно появляются сразу или вскоре после травмы; у трети больных в первые часы, у остальных в первые 2 - 3 суток, их выраженность может быть разной.
Ведущие симптомы, практически всегда сопровождающие ХТ:
боль в области шеи и плечевого пояса, которая усиливается при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы);
головокружение, которое сопровождает приблизительно 20 - 25% случаев ХТ; оно может быть системным, сочетаться с нарушением равновесия.
Нередко возникает и головная боль, которая чаще локализуется в затылке, но иногда иррадиирует в висок, глазницу. Характерны также кохлеарные (шум, звон в ушах) и зрительные (нечеткость изображения, пелена перед глазами) нарушения, могут наблюдаться парестезии в области лица. Почти в трети случаев развиваются неспецифические умеренно выраженные когнитивные нарушения: снижение способности концентрировать внимание, негрубые расстройства памяти. Часто отмечаются изменения настроения (тревожность, подавленность). Надо отметить, что после травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Постоянная боль в шее после ХТ провоцирует депрессию, в то же время тревожные и конверсионные расстройства способствуют хронизации боли.
Объективные симптомы при ХТ, неосложненной радикулопатией, плексопатией либо миелопатией, ограничиваются снижением объема активных движений в шейном отделе позвоночника, напряжением и наличием болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц, локальной болезненностью суставных отростков при пальпации. Оценка подвижности и пальпация структур шейного отдела позвоночника при хлыствой травме требуют определенных навыков. Неврологических симптомов не обнаруживается, нарушения чувствительности если и выявляются, носят чаще склеротомный характер. Неврологическая симптоматика характерна для тех достаточно редких случаев, когда имеются повреждения корешков, сплетений либо спинного мозга. К редким проявлениям хлыствой травмы следует отнести поражение X, XI и XII пары черепных нервов.
Диагностика. При ХТ обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Патогномоничным для этого вида травмы признаком является выпрямление шейного лордоза как признак резкого спазма мышц - держателей шеи. Если возраст больного превышает 40 - 50 лет, весьма вероятно наличие рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, что, однако, не должно дезориентировать в отношении причин возникновения вертеброневрологической симптоматики.
Важно отметить, что отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов и суставных хрящей, наличия гемартроза, отрыва дисков от концевых пластин позвонков, разрыва мышц или связок. О том, что такие изменения возможны, свидетельствуют результаты патоморфологических исследований лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений на рентгенограммах шейного отдела (во всех случаях были обнаружены морфологические изменения: гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, протрузии межпозвонковых дисков). КТ и МРТ позволяют в ряде случаев выявлять подобные изменения, но часто и при их использовании нарушения не обнаруживаются. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.
Субъективные и объективные симптомы ХТ могут быть выражены в различной степени. В соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изучению ХТ (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders), выделяют четыре степени ее тяжести: I степень тяжести: боль и тугоподвижность в шейном отделе позвоночника; объективные признаки травмы отсутствуют; морфологически - микроскопические повреждения мягких тканей, не вызывающие мышечного спазма; больные обращаются к врачу нередко спустя сутки и более после травмы; регресс симптомов обычно наблюдается в первые 3 - 4 недели; II степень тяжести: боль в шее в сочетании с объективными признаками повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, мышц) или фасеточных суставов в виде ограничения объема движений и локальной болезненности; боль может иррадиировать в голову, руку; тугоподвижность в шейном отделе; объективные признаки травмы отсутствуют; морфологически выявляются растяжения мягких тканей, геморрагии в капсулы суставов, в связки, сухожилия, мышцы, вторичный мышечный спазм; больные обычно обращаются к врачу в первые сутки после травмы; III степень тяжести: имеются очаговые неврологические симптомы в виде ослабления или выпадения сухожильных рефлексов, парезов, нарушений чувствительности; IV степень тяжести: переломы и вывихи позвонков, возможна компрессия невральных структур с развитием соответствующих неврологических симптомов; больные обычно обращаются к врачу немедленно после травмы.
Периоды ХТ: [1] острейший - до 4 дней; острый - с 4-го до 21-го дня; [2] подострый - с 22-го до 45-го дня; [3] промежуточный - симптомы сохраняются на протяжении 46 -180 дней; [4] хронический - симптомы сохраняются более 6 месяцев.
Течение и прогноз. У большинства пострадавших симптомы регрессируют в течение 1 - 6 месяцев после травмы (6 месяцев достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регресса симптоматики обратное развитие клинических проявлений происходит в первые 3 месяца. Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго. В целом, по данным литературы, у 60% пациентов, перенесших ХТ, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32% - в течение последующего года, а у 8% больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается «постхлыстовой синдром».
Постхлыстовой синдром. Постхлыстовой синдром проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства. Вероятно, при ХТ образуется порочный круг: психические особенности личности (эмоциональная нестабильность, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТ, а сама ХТ - акцентуации природных личностных свойств. Не исключены и рентные установки. В то же время доказано, что «постхлыстовой синдром» достоверно чаще развивается после тяжелой ХТ (III - IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических повреждений опорно-двигательного аппарата и нервной системы в его развитии.
Лечение. Лечение в большей части случаев консервативное. Оперативное вмешательство в остром периоде может быть показано при явлениях сдавления спинного мозга либо его угрозе, при открытой позвоночно-спинномозговой травме. Задачами лечения являются: купирование болевого синдрома, достижение полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности, предупреждение хронизации клинических проявлений.
Лечебные мероприятия включают:
■ ортопедическое пособие - иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью жесткого шейного воротника; если не выявлено переломов или нестабильности шейных позвонков, иммобилизация необходима только на острейший период травмы; шейный воротник рекомендуют надевать не более чем на 72 ч - более длительное постоянное ношение его замедляет процессы заживления;
■ фармакотерапия - направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, а также на стимуляцию регенераторных процессов в поврежденных тканях; основой фармакотерапии являются НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), применение которых позволяет уменьшить продукцию простагландина, субстанции Р и других алгогенов, образующихся в результате травмы, предупредить нарастание местного отека тканей, снизить чувствительность нервных окончаний к действию медиаторов воспаления; нестероидные противовоспалительные средства назначают на срок до 2 недель в общепринятых дозах; при очень острой боли на короткий срок в острой фазе могут быть назначены наркотические анальгетики и кортикостероиды; при длительной боли к лечению добавляют антидепрессанты; пероральное или парентеральное назначение анальгетиков целесообразно комбинировать с местным применением мазей;
■ физиотерапия - хороший эффект может дать назначение ультразвука, электростимуляции мышц; показан также массаж шеи и плечевого пояса;
■ лечебная гимнастика - назначают как можно раньше; ее целью является укрепление мышц и сухожильно-связочного аппарата шеи, устранение патологических защитных поз (кифоз грудного отдела, перекос плеч, наклон головы вперед), приводящих к перегрузкам дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков и связок;
■ мануальная терапия - приемы мобилизации, однако предварительно необходимо исключить явления нестабильности в шейном отделе позвоночника, переломы, грыжи дисков; мануальная терапия направлена на ликвидацию внутри- и околосуставных адгезий, высвобождение синовиальных складок, устранение зон локального мышечного гипертонуса , она наиболее эффективна в подостром периоде; проводят 5 - 7 сеансов;
■ психотерапия - психотерапии принадлежит важнейшая роль в лечении ХТ, в первую очередь в предупреждении и лечении «постхлыстового синдрома»; важно объяснить больному механизм травмы, внушить уверенность в возможность полного восстановления, обучить правильным позам при работе, методам релаксации.
Больному, перенесшему ХТ, рекомендуют: сидеть прямо во время чтения, письма, работы за компьютером, следить за осанкой; спать на небольшой упругой или специальной ортопедической подушке; три раза в день растирать шею мазями, содержащими анальгетики и хондропротекторы.
Больному, перенесшему ХТ, не рекомендуют: надолго запрокидывать голову, часто поворачивать ее в сторону боли, наклонять, поднимая предмет, долго читать или писать наклонившись, долго носить воротниковую шину, спать на высокой подушке. Используют и специальные методики психотерапии, например поведенческую, направленную на изменение отношения пациента к своему болезненному состоянию.
Обратите внимание! [согласно источнику] Термин «хлыстовая травма» вызывает споры, поэтому многие авторы предлагают другие обозначения «цервикокраиальная акцелераторная травма» или «дисторсионная травма шейного отдела». Определение хлыстовой травмы обычно исключает случаи сочетанного повреждения шеи и головы. что в последние годы происходит все чаще в связи с тем, что сиденья автомобилей все чаще оборудуются подголовниками. Хлыстовая травма значительно чаще является следствием переднезаднего столкновения автомобилей (когда один автомобиль врезается в другой сзади), чем их лобового столкновения. Чаще хлыстовая травма возникает у пассажиров, находящихся на заднем сиденье. даже в отсутствие явных анатомических повреждений шейного отдела позвоночника хлыстовая травма может вызывать длительную боль в шее, кривошею, цервикобрахиалгию, головную боль. Эти симптомы часто сопровождаются головокружением, нечеткостью зрения, вегетативными симптомами, включая эректильную дисфункцию, стойкие умеренные нейропсихологические нарушения, астеноневротичские проявления.
Многие из симптомов можно объяснить хроническим болезненным натяжением капсульного и связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Хроническая боль способна вызвать умеренные нейропсихологические нарушения в отсутствие структурного повреждения головного мозга. Патологическая афферентация от рецепторов поврежденного шейного отдела модулирует функционирование стволовых центров, отвечающих за интеграцию вестибулярных, зрительных и соматосенсорных импульсов. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев не выявляет изменений, лишь иногда могут наблюдаться, выпрямление шейного лордоза, органические подвижности шейного отдела или признаки спондилеза, не имеющие отношения к травме. Иногда развивается острый центральный спинальный синдром, клинические проявления которого вначале сходны с гематомиелией, но имеют тенденцию к быстрому регрессу. В некоторых случаях наблюдается очень короткая утрата сознания, после чего могут развиваться стойкие сложные психопатологические изменения, однако, объективные признаки прямого повреждения головного мозга, в этих случаях, как правило, не обнаруживаются. Долгое время симптомы, связанные с хлыстовой травмой, несправедливо считали проявлением травматического невроза. Тем не менее, последние исследования выявили характерную клиническую картину, которой трудно найти патогенетическое объяснение, но которая должна быть расценена как реальное и ни в коем случае не «психогенное» последствие травмы. Вместе с тем, длительность и тенденция к хронизации симптомов сами по себе не обязательно предполагают наличие у пострадавшего признаков инвалидности или значительного ограничения жизнедеятельности. Нельзя не принимать во внимание, что целый ряд факторов не связанных с самой травмой может усиливать интенсивность субъективных ощущений пациента. К ним относятся, например, слишком заботливое отношение близких , излишнее число проведенных методов обследования и лечения, требования возмещения ущерба и другие правовые споры.
Оценка состояния пациентов с хлыстовой травмой, особенно при решении медико-правовых вопросов, является сложной задачей. Рассмотрим в таблице те моменты, на которые следует обращать внимание при обследовании больного:
[смотреть таблицу]
КкатегорияОбратите вниманиеанамнез:
характер несчастного случаятип транспортного средства, относительная скорость, дополнительный толчок вперед или назад, расположение вмятин на автомобилеположение травмированного в автомобилеНаличие ремней безопасности, подголовника, форма спинки сиденьяпоза травмированного прямая, наклонная, поворот головы ожидание несчастного случаяпредвидение аварии, защита, напряжение мышц состояние непосредственно в момент травмы угнетение сознания, внешние повреждения (кровоподтеки от ремней, ссадины на голове)
поведение в момент травмы самостоятельный выход из автомобиля, рассказ о произошедшем транспортировка автомобилясимптомы, появившиеся впоследствии:
- боль в шее;
- головная боль;
- подвижность шеи;
- боль в плечах;
- боль в руках;
- головокружение;
- психические нарушения;
- шейные корешковые симптомы;
- признаки поражения проводящих путей. когда появились симптомы?
судьба остальных попутчиков их местонахождение и др. жизненная ситуация пациента дома и на работеправовые и экономические аспектыобследование:
голова положение в покое, спонтанные движения, подвижность при целенаправленном исследовании шейные позвонки подвижность при поворотах. наклонах, сгибании и разгибании, поворотах головы в положении максимального сгибания и разгибания мануальное исследование мобильности отдельных позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела блоки, зоны ирритации движения глазнистагм мышцы болезненность паравертебральных мышц, мышц плечевого поясачувствительностьчувствительность кожи в затылочной области и на шее, в области угла нижней челюсти, в зоне иннервации корешков на верхних конечностях, на туловище и конечностях двигательная сфера сегментарные поражения на обоих конечностях, парапарезрефлексы снижение отдельных рефлексов на верхних конечностяхпроводящие путипарапарез, гиперрефлексия, пирамидные знаки, нарушения мочеиспускания
нейропсихологические расстройства память, внимание, утомляемость, раздражительность, трудности при выполнении сложных заданий, неврастенические реакции, депрессия.
Дополнительная информация по ХТ:
в сообщении использованы материалы статьи «Вертебро-неврологические проявления хлыстовой травмы шеи» Белова А.Н., Отдел реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, Россия; 2009;
статья «Хлыстовая травма шеи» Г.П. Котельников, Е.Г. Эйдлин, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов; Самарский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия (Казанский медицинский журнал, №2, 2011) [читать];
статья (начало) «Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника» И.П. Ардашев, Е.И. Ардашева, А.А. Гришанов, И.Ю. Веретельникова, М.С. Шпаковский (Кемеровская государственная медицинская академия), О.И. Петрова (Клинический консультативно-диагностический центр, Кемерово); журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2012 [читать];
статья (окончание) «Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника» И.П. Ардашев, Е.И. Ардашева, А.А. Гришанов, И.Ю. Веретельникова, М.С. Шпаковский (Кемеровская государственная медицинская академия), О.И. Петрова (Клинический консультативно-диагностический центр, Кемерово); журнал «Хирургия позвоночника» №4, 2012 [читать];
статья «Хлыстовая травма» при дорожно-транспортном происшествии» Б.П. Кудрявцев, Л.М. Яковенко ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России, Москва (журнал «Медицина катастроф» №4, 2014) [читать];
статья «Методы диагностики и лечение вестибулярного синдрома при легкой хлыстовой травме» А.В. Глухова, Н.В. Шулешова; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Городская поликлиника №99, Санкт-Петербург; Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург (журнал «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» №1, 2012 [читать];
статья «Кохлеовестибулярная дисфункция у больных, перенесших «хлыстовую» травму шейного отдела позвоночника» Т.А. Налимова, С.А. Сергеева, В.В. Королева, М.Ю. Коркмазов; ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (журнал «Российская оториноларингология» №6, 2012) [читать];
статья «Повреждение заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника при хлыстовой травме» Е.И. Ардашева, И.П. Ардашев, М.С. Шпаковский, М.А. Каткова, О.И. Петрова, А.А. Гришанов, И.Ю. Веретельникова; ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России «Кемеровская Государственная Медицинская Академия», г. Кемерово; Городская Клиническая Больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово; БУЗ «Кемеровский Клинический Диагностический Центр», г. Кемерово (журнал «Гений Ортопедии» № 4, 2014) [читать];
статья «Нарушения венозного кровотока при легкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника» А.В. Глухова, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Городская поликлиника №99, Санкт-Петербург (журнал «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» №4, 2010 [читать];
статья «Последствия хлыстовой травмы в отдалённом периоде» М.Г. Чухрова, Новосибирский государственный университет (журнал «Мир науки, культуры, образования» №1, 2015) [читать];
статья «Диагностика отдаленных последствий цервикальной «хлыстовой» травмы» А.И. Федин, И.В. Чижевская, О.П. Миронова; Российский государственный медицинский университет, кафедра неврологии ФУВ, Москва; Поликлиника восстановительного лечения №1 Юго-Восточного административного округа, Москва (журнал «Вестник РГМУ» №6, 2009) [читать];
статья «Нейрофизиологическое прогнозирование развития хронического постхлыстового синдрома» Е.Г. Эйдлин, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов; Самарский государственный медицинский университет; Казанская государственная медицинская академия (журнал «Практическая медицина» №2, 2012) [читать];
статья «Применение метода измерения угла аксиса при легкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника» А.В. Глухова, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Городская поликлиника №99, Санкт-Петербург (журнал «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» №3, 2011 [читать];
статья «К вопросу о судебно-медицинской оценке хронической фазы гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника» Баринов Е.Х. Ромодановский П.О. (журнал «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики» №14, 2008 [читать].