Фармакорезистентная нейропатическая боль
Фармакорезистентная (рефрактерная) нейропатическая боль (ФНБ) - это боль, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах (P.T. Hansson и соавт., 2009).
Справочная информация. По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), нейропатической болью (НБ) является боль, которая возникает непосредственно вслед за повреждением или заболеванием соматосенсорной системы. НБ может быть периферической (при поражении периферической нервной системы) и центральной (при повреждении структур ЦНС). Выявление НБ основывается на распознавании специфичных для нее симптомов (признаков): боль со жгущим компонентом или ощущением прохождения электрического тока, боль в области дерматома, спонтанная боль, пароксизмальная боль, дизестезии, аллодиния и гипералгезия; каждый из симптомов должен локализоваться в нейроанатомическом соответствии с участком повреждения нерва или участком центральной нервной системы. Для облегчения идентификации НБ разработаны скрининговые шкалы: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), self-report LANSS (S-LANSS), Douleur Neuropathic 4 Questions ( DN4), Pain DETECT, Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), ID Pain, Standardized Evaluation of Pain (StEP). Для терапии НБ препаратами первой линии являются (рекомендованы) следующие классы препаратов: трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС), α2-δ-лиганды кальциевых каналов (прегабалин, габапентин) и лидокаин местно (5% пластырь с лидокаином). Следует помнить, что исключением из этих рекомендаций является тригеминальная невралгия: препаратом первой линии (выбора) является карбамазепин. Опиоиды и трамадол рекомендованы в качестве терапии второй линии, за исключением некоторых специфических клинических ситуаций. Ряд препаратов отнесен к терапии третьей линии (подробнее в руководстве «Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью» [читать]).
Согласно международному Дельфийскому опросу экспертов (2012), ФНБ (в эпидемиологических исследованиях) определяют по следующим критериям:
[1] неэффективность лечения болевого синдрома ≥4 препаратами с доказанной эффективностью при НБ;
[2] продолжительность лечения каждым из этих препаратов ≥3 месяцев или прекращение лечения из-за побочных эффектов;
[3] снижение интенсивности боли на ≤30% или ее интенсивность на уровне ≥5 баллов по 10-балльной ВАШ либо продолжительный болевой синдром, приводящий к существенному ухудшению качества жизни.
Приведенное выше определение (критерии) ФНБ позволяет исключить пациентов, которым не проводится адекватная терапия в соответствии с международными рекомендациями, не соблюдаются сроки лечения, дозы и кратность приема лекарственных средств (см. таблицу «Лекарственные препараты, применяемые для лечения НБ»). В соответствии с этим определением истинная ФНБ встречается только у 5% пациентов с возможной НБ и ассоциирована с тяжелой инвалидизацией, а также крайне низким по всем параметрам уровнем здоровья, несмотря на многочисленные попытки фармакологического лечения и частое обращение за медицинской помощью.
Наличие ФНБ центрального или периферического генеза является показанием (стандарт) для нейрохирургического лечения (НХЛ). К методам НХЛ ФБН относятся преимущественно два класса хирургических вмешательств: [1] методы хирургической нейромодуляции и [2] деструктивные вмешательства (подробнее в клинических рекомендациях «Хирургическое лечение хронического нейропатического болевого синдрома» Ассоциации нейрохирургов России, 2015 [читать]).
использованы материалы статьи «Фармакорезистентная нейропатическая боль» М.В. Чурюканов, Е.В. Дорохов (Кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Лаборатория фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2013)
© Laesus De Liro