Феназепам в лечении нарушений сна
В отношении бензодиазепинов совершенно неприемлемой является точка зрения, что «лекарство горше болезни», поскольку она игнорирует тяжесть и распространенность нарушений, при которых они используются, токсичность использования альтернативных препаратов, и основывается лишь на информации о злоупотреблении и привыкании (лекарственной зависимости) к бензодиазепинам. [!!!] Следует отметить, что некоторые авторы вообще возражают против квалификации состояний, связанных с прекращением приема бензодиазепинов, как «зависимости», поскольку до настоящего времени остаются разногласия в определении специфических критериев «зависимости от бензодиазепинов».
Выделяют три вида нарушений сна - пресомнические, интрасомнические, постсомнические, каждому из которых соответствуют свои специфические жалобы пациентов, однако тревога и страх отмечаются всегда, независимо от типа инсомнии (как показывает клиническая практика, до 80% пациентов страдают вторичной инсомнией, причиной которой наиболее часто являются: тревожные расстройства, аффективные расстройства и обструктивный храп).
Тактика наиболее оптимального лечения больных инсомнией предусматривает, во-первых, устранение факторов, вызывающих инсомнию, и, во-вторых, мероприятия по нормализации сна. Основные группы препаратов, применяемые для лечения нарушений сна, представлены барбитуратами, бензодиазепинами, Z-гипнотиками, препаратами с мелатонином и производными этаноламина. Все они в той или иной степени влияют на различные нарушения сна, но только барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы способны воздействовать на тревожный компонент. Однако согласно рекомендациям Американской академии медицины сна 2008 г. применение препаратов барбитуратовой кислоты не рекомендуется для лечения как первичной, так и вторичной инсомнии. При этом пациенты с вторичной инсомнией нуждаются в приеме препаратов, обладающих снотворным, седативным и анксиолитическим эффектом. В то же время сравнение клинических эффектов основных классов снотворных препаратов показывает, что только бензодиазепиновым транквилизаторам свойственны анксиолитический, седативный и гипнотический эффекты, в отличие от других групп препаратов, оказывающих анестетическое и парализующее действие во время сна. Доказано, что бензодиазепины эффективны при всех видах расстройств сна, обладают широким спектром свойств (анксиолитическим, седативным, противосудорожным, миорелаксирующим, вегето-стабилизирующим) и благоприятным профилем переносимости.
К сожалению, арсенал лекарственных средств, которым могут пользоваться врачи, неуклонно сокращается. Сейчас многие транквилизаторы бензодиазепинового ряда требуют особых условий хранения, оборота, транспортировки, что сильно ограничивает врачей. Согласно постановлению Правительства РФ № 78 от 04.02.2013, список психотропных веществ, оборот которых в стране ограничен, пополнили такие препараты, как алпразолам, диазепам, клоназепам, лоразепам. Однако Феназепам не вошел в последнее обновление данного списка и выписывается на простом рецептурном бланке № 107/У, поэтому пациенты могут приобрести препарат в любой аптеке. Феназепам показан к применению при расстройстве сна, а также при различных невротических, неврозоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, он считается препаратом, обладающим оптимальным сочетанием клинических эффектов. Преимущество препарата Феназепам заключается в том, что он эффективно устраняет все виды расстройства сна: засыпания (пресомнические расстройства), ночного сна (интрасомнические расстройства) и пробуждения (постсомнические расстройства). В исследовании по оценке эффективности препарата Феназепам в дозе 2 мг/сут назначался п циентам с различными видами расстройства сна. Согласно полученным данным, на седьмой день терапии Феназепамом у пациентов наблюдались уменьшение расстройств засыпания, пробуждения и полная редукция нарушений ночного сна. Сравнительное исследование фармакокинетики бензодиазепиновых транквилизаторов продемонстрировало, что Феназепам обладает самым мощным среди них противотревожным эффектом, который благодаря анксиолитическому действию более эффективно устраняет тревогу и страх.
Для справки. Феназепам - 7-бром-5-(хлорфенил)-2,3-дигидро-1Н-1,4-бензодиазепин-2-ОН - один из первых, разработанных в СССР (1975 г.), высокоактивных транквилизаторов длительного действия (T1/2 около 20 часов), терапевтический эффект которого обусловлен торможением ЦНС через ГАМК- рецепторы (в относительно низких дозах он проявляет анксиолитические [противотревожные] свойства, а в более высоких дозах - седативно-снотворные). Феназепам широко применяется в клинической практике для лечения невротических, неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояний, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Кроме этого, феназепам используют в комбинированной терапии для облегчения состояния у пациентов с эпилепсией и в кардиологии. Субстанция феназепама представлена на российском фармацевтическом рынке в виде различных лекарственных форм для перорального и парентерального введения. Средняя суточная доза феназепама - 3 - 5 мг (3 - 5 мл 0,1% раствора), максимальная суточная доза составляет 10 мг (10 мл 0,1% раствора). Лекарственное средство хорошо абсорбируется из ЖКТ, время достижения максимальной концентрации - 1 - 2 часа. Биодоступность препарата составляет 82% при пероральном приёме. При биотрансформации феназепама образуется около 11 метаболитов. Основной метаболит, 3-гидроксифеназепам, превосходит по транквилизирующей активности исходный препарат и имеет сходное с ним снотворное, противосудорожное, но менее выраженное миорелаксантное действие. Еще один метаболит - 6-бром-4-(О-хлор)-фенил-хиназолин-2-ОН - сохраняет свойства 1,4-бензадиазепинов. Его активность в 10 - 100 раз меньше чем у исходного препарата.
Терапию Феназепамом при нарушениях сна и наличии тревожного состояния следует начинать с небольшой дозы - по 0,25 - 0,5 мг/сут за 20 - 30 минут до сна. Через два - четыре дня терапии, с учетом эффективности и переносимости препарата, доза может быть увеличена до 4 - 6 мг/сут. Рекомендованный курс лечения составляет 14 дней, максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг.
Обратите внимание: поскольку максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1 - 2 часа, снотворный эффект так же будет отсроченным. Неточное разъяснение пациенту режима приема препарата часто приводит к самостоятельному увеличению дозировки, возникновению побочных действий и дискредитации препарата, поэтому с целью лечения инсомнии не следует назначать феназепам непосредственно перед сном.
PS: Аргументом в пользу отказа от использования бензодиазепинов является РИСК возникновения синдрома отмены (при резкой отмене препарата или отмене после неоправданно длительного [более 1 месяца] курса терапии) и синдрома зависимости. Возможность ее развития связана, по всей видимости, все с той же активностью препаратов в отношении тревожных расстройств. Действительно, для пациента с этими психопатологическими состояниями крайне желательны сниженное чувство тревоги, стимуляция засыпания, повышенная продолжительность сна и т.д. В результате риск возникновения зависимости выше при использовании более активных препаратов со сравнительно коротким периодом полувыведения, из-за чего приходится чаще повторять прием бензодиазепина. Таким образом, получается, что использование высокоэффективных препаратов небезопасно. Слабые же бензодиазепины не могут обеспечить должный уровень противотревожного действия. Патовый характер такой ситуации является всего лишь иллюзией. Дело в том, что риск возникновения зависимости можно серьезно минимизировать. Для этого целесообразно учитывать даже небольшие отличия в периоде полувыведения активных бензодиазепинов. Например, из трех таких препаратов как феназепам, алпразолам, лоразепам, он несколько продолжительнее у феназепама. Соответственно, использование этого отечественного бензодиазепина может быть более предпочтительно в плане минимизации риска возникновения зависимости. Для тех же целей предлагается руководствоваться и другими достаточно простыми рекомендациями: [1] всегда назначать бензодиазепины по показаниям; [2] избегать бессрочного лечения; [3] оценивать риск и пользу для каждого индивидуального случая лечения бензодиазепинами; [4] подбирать дозу для оптимизации терапевтических и минимизации побочных эффектов; [5] выявлять случаи злоупотребления (неконтролируемое увеличение дозы или обращение к другим врачам для облегчения доступа к препарату), в т.ч. выявление пациентов с гипертрофированной установкой их на лечение и склонностью к самолечению; [6] снижать дозу после проведения начального этапа лечения, чтобы определить необходимость в дальнейшей терапии; [7] пересмотреть диагноз, если пациент плохо реагирует на предложенный способ лечения, при необходимости продлить медикаментозное лечение или увеличить дозы приема лекарственных препаратов; [8] в случае длительного применения бензодиазепина постепенная нго отмена с крайне медленной титрацией (4 - 6 недель). Считается, что при соблюдении представленных рекомендаций полезные свойства бензодиазепинов существенно превышают сравнительно невысокий риск развития рассмотренных побочных эффектов. Поэтому их широкое использование в клинической практике является весьма желательным явлением. Напротив, отказ от использования бензодиазепинов ведет к росту назначений наркотиков-барбитуратов (в виде корвалола, валокордина, корвалдина, валосердина и т.д.), а также лекарств, механизм действия которых в отношении тревоги не связан с серотониновой, норадреналиновой и ГАМКергической системами, а потому сомнителен. Среди таких лекарств различные антигистаминовые и холинолитические препараты (например, гидроксизин), медикаменты растительного происхождения, основные активные вещества которых являются отхаркивающими (гвайфенезин в составе новопассита), освежающими и антисептическими (сухой экстракт мяты перечной в составе персена) средствами, сырьем или компонентами для производства эссенций, отдушек для мыла и других товаров бытовой химии (борнеол и изовалериановая кислота в составе настойки валерианы), консервантами для пищевых продуктов (бензойная кислота в составе настойки пиона уклоняющегося), составляющими курительных смесей (алкалоид леонурин в составе настойки пустырника) и т.д.
Обратите внимание! Особую опасность представляют комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал и этиловый спирт (корвалол, валокордин, валосердин и др.). В силу дешевизны и безрецептурной доступности они активно используются как седативные и противотревожные препараты, зачастую в высоких и значительно превышающих разрешенную дозах (25 мл и более), что при регулярном употреблении вызывает серьезные неврологические, когнитивные нарушения, увеличение толерантности и явления абстиненции.
© Laesus De Liro