Нейрохламидиоз

[laesus_de_liro]

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА


Хламидии - уникальные паразиты, занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами (облигатное внутриклеточное развитие и внеклеточное существование), к которым развивается несовершенный и нестойкий иммунитет.

Взаимодействие хламидии с клеткой-хозяином многогранно: репродуктивный цикл развития, деструкция фагосомами, L-трансформация, продолжительная персистенция, способность реверсировать в нормальные формы репродуктивного цикла. Эти особенности взаимодействия предопределяют многообразие вариантов клинического течения инфекционного процесса - острый, хронический, рецидивирующий, инаппарантный, латентный.

Длительное время были известны два вида хламидии - C.trachomatis и C.psittaci. В 80-е годы открыт третий вид хламидии - C.pneuonie, и ситуация драматически изменилась, так как он относится к первичным патогенам человека. В 1991 г. выделен четвертый вид - C.pecorum (SFPD), который имеет, по видимому, этиологическое значение для желудочно-кишечной патологии человека.

Клинический анализ позволил определить ряд особенностей анамнеза, дебюта и течения заболевания у инфицированных хламидиями лиц. Манифестации клинических проявлений болезни часто предшествовали эпизоды "простудного заболевания" и переохлаждения. В части случаев зарегистрирован прямой контакт с больными домашними животными. Во многих наблюдениях у пациентов выявлялась сопутствующая, в том числе и инфекционной природы, соматическая патология: острая респираторная вирусная инфекция, предшествовавшая заболеванию; острый конъюнктивит; хронический блефарит; хронический тонзиллит; хронический бронхит; урогенитальные заболевания; полиартрит.

Спектр неврологических проявлений при хламидийной инфекции достаточно широк. Наряду с патологией центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, психозы, acтeновегетативные синдромы) закономерно прослеживается возможность вовлечения периферической нервной системы. Неоднократно указывалось на выявление функциональной недостаточности черепных и спинальных нервов. Обнаруживались:

• анизокория;
• нистагм;
• асимметрия носогубных складок;
• невропатия лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов;
• невралгия тройничного нерва;
• невралгия области плечевого пояса;
• локальная гиперестезия.

Имеются публикации о хламидийных полиневропатиях и множественных мононевропатиях, полирадикулоневритах типа Гийена - Барре, менингорадикулитах. В клинической картине наряду с соответствующей патологией периферической нервной системы обычно был представлен астенический (астено-вегетативный) синдром. Заболевания отличались торпидностью затяжным течением и пролонгированным восстановлением. Возможны элементы соматогенной депрессии (повышенная утомляемость, раздражительность). Справедливо указывается, что поражение нервной системы встречается несомненно чаще, чем диагностируется.

В единичных работах сообщается о патоморфологии центральной нервной системы у человека и изучении центральной нервной системы при экспериментальном заражении животных хламидиями (преимущественно интрацеребральным способом, возможности которого для патогенетического анализа существенно ограничены). Патоморфологический и экспериментально морфологический эквивалент инфекции в периферической нервной системе остался в значительной мере вне поля зрения исследователей.

Результаты нейроморфологического изучения периферической нервной системы у зараженных животных и клинического анализа разнородных заболеваний периферической нервной системы у пациентов, инфицированных хламидиями:

• при световой микроскопии обнаружилось набухание эндоневрия и периневрия;
• в сосудах наблюдалось стазирование и умеренная периваскулярная инфильтрация лимфоидными элементами;
• в эндоневрии, периневрии, эпиневрии, а также возле сосудов выявлялась базофильно-метахроматическая зернистость (подобные гранулы обнаруживались в клетках соединительной ткани вокруг сосудов во внутренних органах - печень, селезенка).

Электронно-микроскопические находки можно систематизировать в виде 3 групп симптомов: [1] обнаружение хламидий; [2] изменения клеток; [3] изменения волокон.

При разных видах заражения и использовании различных штаммов возбудителя элементарные тельца хламидий обнаруживались как в аксоплазме немиелинизированных волокон, так и в мякотных волокнах среди искривленных ламелл миелина. В леммоцитах, непосредственно участвующих в формировании миелиновой оболочки, регистрировались очевидные полиморфные изменения разной степени выраженности. Морфологическим эквивалентом напряжения и функциональной гиперактивности можно считать появление в цитоплазме леммоцитов крупных фагосом с гетерогенным содержимым, определявшим их неравномерную электронную плотность. В случаях более выраженной патологии фиксировалось разрушение цитоструктуры, изменения как органоидов цитоплазмы, так и ядра клетки. Ядро распадалось на фрагменты неправильной формы с высокой электронной плотностью. Среди его фрагментов нередко обнаруживались измененные в виде вакуолей и с почти прозрачным содержимым митохондрии. В цитоплазме леммоцитов находили неправильной формы липиды, крупные и с гетерохромным (зернистым) содержимым фагосомы, измененные фрагменты эндоплазматической сети в виде концентрических образований, различные везикулы как в форме мультивезикулярных телец, так и в виде цепочек вдоль клеточной мембраны. Скопления рибосом иногда образовывали не обычные розетки (полисомы), а неправильной формы электронно-плотные фигуры с неопределенной и неравномерной локализацией в цитоплазме, что придавало последней гетерогенный вид. В синапсах нарушалась четкая оформленность синаптокомплекса: отсутствовали характерные утолщения в месте контакта пре- и постсинаптических мембран, изменялась форма и электронная плотность содержимого синаптических пузырьков. В части митохондрий определялось лишь умеренное деформирование крист, другие же превращались в электронно-прозрачные вакуоли, сохраняя только двойную митохондриальную оболочку.

Аксоплазма волокон, особенно безмякотных, часто была отечна и содержала миелиноподобные и слоистые структуры - измененные остатки митохондрий и эндоплазматической сети. Обнаруживались разные варианты разволокнения миелиновых волокон: расхождение искривленных, но сохраняющих одинаковую электронную плотность ламелл; истончение и прерывание ламелл в участках искривления; слипание ламелл по всему поперечнику или в наружной части миелиновой оболочки, а в сторону осевого цилиндра выступали неправильной формы гранулярные образования. В соседних участках нередко определялась картина везикулярной дегенерации, а в зоне гранулярного перерождения иногда находили элементарные тельца хламидий. В волокнах с выраженными изменениями миелина не оставались интактными и осевые цилиндры, часть из которых имела "опустошенный" вид, а в других выявлялись измененные митохондрии и эндоплазматическая сеть.

По материалам статьи «Патология периферической нервной системы хламидийной природы» Михайленко А.А., Онищенко Л.С., Нуралова И.В., Борзенко О.В. (Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Научно-исследовательский институт военной медицины, Санкт-Петербург).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

ВВЕДЕНИЕ. Хламидии (Chlamydia) - мелкие грамотрицательные кокковидные бактерии размером 250-1500 нм (0,25-1 мкм). Они имеют все основные признаки бактерий: содержат два типа нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), рибосомы, мурамовую кислоту (компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий), размножаются бинарным делением и чувствительны к некоторым антибиотикам. Семейство Chlamydiaceae (входящее в порядок Chlamydiales) является облигатными внутриклеточными бактериями, которые имеют две формы жизни (элементарные и ретикулярные тельца), сходный двухфазный цикл развития (состоящий из чередования различных форм - элементарного тельца и ретикулярного тельца), обладают склонностью к персистенции (или к латентному (скрытому) существованию).

Согласно новой международной классификации имеется четыре семейства и 5 родов хламидий. В каждом роде представлено от одного до шести видов, отличающихся между собой по ряду фенотипических признаков. Каждый вид имеет не только свое место в классификации, но также имеет свои патогенные потенции, требующие особого терапевтического подхода.

Рассмотрим наиболее значимые (патогенные) для человека виды хламидий (не погружаясь в эту тонкую и сложную классификацию). (1) Chlamydia psittaci: вызывает у человека атипичную пневмонию, энцефаломиокардит, артрит, пиелонефрит, энцефаломиокардит (эта хламидия является абсолютным зоонозом, то есть, инфекция передается человеку от животного; пути передачи воздушно-капельный и воздушно-пылевой). (2) Chlamydia pneumonia (абсолютный антропоноз - передается человеку исключительно от больного или инфицированного человека, заражение человека происходит воздушно-капельным путем и воздушно-пылевым путем): вызывает у взрослых острые респираторные заболевания, в частности бронхиты и мягкую форму пневмонии, имеющих тенденцию к хронизации процесса. (3) Chlamydia trachomatis (в ней выявлены 18 антигенных серотипов): встречается только у человека и вызывает широчайший спектр болезней, включая урогенитальные заболевания, конъюнктивиты, некоторые формы артритов (серотипы хламидий, вызывающие поражение урогенитального тракта передаются от человека к человеку при половом контакте).

Особенностью хламидий является то, что они развиваются только в эпителии особого типа, в так называемом призматическом (цилиндрическом) эпителии, поэтому поражаются органы, покрытые этим эпителием. Chlamydia pneumonia и Chlamydia psittaci, поражая эпителий дыхательных путей, прежде всего бронхов, вызывают хронические, реже острые, бронхиты и пневмонии («воспаление лёгких»). Chlamydia trachomatis же, повреждая слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, маточных труб приводит не только к острым воспалительным процессам, но и к хронизации с последующими осложнениями, наиболее грозным из которых является бесплодие

Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о широком распространении хламидийной инфекции. Сегодня хламидийная инфекция прочно заняла второе место после пневмококка в спектре возбудителей пневмоний, которые нередко имеют тенденцию к хронизации и тяжелому течению с летальными исходами. 50-80% случаев нарушения репродуктивной функции у женщин обусловлены инфекционными поражениями, среди которых хламидийные встречаются наиболее часто.

Клиническую диагностику хламидиоза затрудняют длительное бессимптомное течение, нехарактерные клинические проявления, неэффективность иммунохимических и серологических методов анализа, дороговизна, длительность и трудоемкость микробиологического метода.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА. Прежде чем рассматривать методы лабораторной диагностики хламидийной инфекции, необходимо рассмотреть технику взятия материала, поскольку данная процедура входит один из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза - этап забора материала.

При исследовании на хламидии методом заражения культуры клеток перед взятием материала больные не должны принимать в течение месяца антибиотики тетрациклинового ряда; при цитологической методике, в том числе и при использовании моноклональных флюоресцирующих антител, антибиотики не следует применять за две недели до исследования. Перед взятием материала из уретры больные не должны мочиться в течение 1-1,5 часа.

При взятии материала на хламидии следует помнить, что оптимальным для присутствия и размножения хламидий являются определенные участки цилиндрического эпителия мочеполовых путей (передняя уретра на глубине 2,5-4 cм у мужчин, слизистая оболочка цервикального канала матки на глубине 1,5 см у женщин). При взятии материала из шейки матки ключевым моментом является удаление слизистой пробки. От тщательности проведения этой подготовительной процедуры во многом зависит правильность соскоба клеток цервикального канала. Слизистую пробку удаляют ватным тампоном и пинцетом, а затем берут материал специальной щеточкой cervex brush или voba-brush, имеющей ряд преимуществ, так как для получения репрезентативного результата важно присутствие в образце клеток со всей поверхности цервикального канала, зоны трансформации. Достаточно информативным является исследование у мужчин осадка первой порции утренней мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Забор материала у девочек производится со слизистой оболочки преддверия влагалища, в отдельных случаях - из заднего свода влагалища через гименальные кольца. Объектом исследования на наличие хламидий могут быть смывы со слизистой оболочки глаз, носоглотки, мокрота, бронхоальвеолярный смыв.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.Цитоскопические методы. При цитоскопическом методе одновременно с поиском цитоплазматических клеток-включений Гальбершедтера-Провачека учитывается количество лейкоцитов как показателя воспаления, а также дополнительная информация о наличии сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов, трихомонад и т.п. Цитоскопический метод широко доступен, но эффективен лишь при острых формах инфекции, значительно менее эффективен и информативен при хронических формах заболевания.

Иммуноморфологические методы. Эти методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов антителами. Антитела диагностической антихламидийной сыворотки соединены с какой-либо меткой - люминесцирующей (ФИТЦ-антитела) или ферментной (энзим-меченые антитела).

Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ). Этот метод предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. При люминесцентной микроскопии хламидийные включения определяются в виде образований в клетке эпителия с зеленой или желто-зеленой флюоресценцией на коричнево-оранжевом фоне цитоплазмы клеток. Включения могут иметь зернистую, гомогенную или смешанную структуру. Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены хламидий.

Непрямой метод иммунофлюоресценции. Непрямой метод иммунофлюоресценции применяют в тех случаях, когда нет в наличии ФИТЦ-конъюгата антихламидийных антител. В этих случаях приготовленный тем же методом, что и для ПИФ препарат из клинических проб обрабатывают вначале антихламидийными антителами, полученными путем иммунизации хламидиями овец, кроликов, мышей или других животных, а затем второй сывороткой, специфичной для вида животного, которое было иммунизировано хламидиями. Антитела второй сыворотки конъюгированы с ФИТЦ.

Методы иммуноферментного анализа. Эти методы основаны на обнаружении растворимого антигена хламидий в исследуемых пробах. Чаще всего в клинической практике применяются наборы реагентов, основанные на методе твердофазного ИФА-анализа для определения антигенов хламидий. Твердая фаза покрыта хламидийными моноклональными антителами установленной специфичности. Амплификация достигается с использованием технологии полимерной конъюгации, в результате чего происходит фиксация, при которой на каждый связанный участок антигена приходится полимерный комплекс с высокомолекулярным фрагментом. Кроме того, амплификация выполняется на стадии обозначенного воспроизведения с использованием запатентованной технологии фермент-амплификации. Визуально положительные пробы окрашиваются в желто-оранжевый цвет. Интенсивность окраски пропорциональна количеству антигена хламидии. Точный результат исследования определяют с помощью специальных аппаратов для ИФА.

Выделение хламидий в культуре клеток МсСоу. Одним из лучших, но в то же время наиболее трудоемким, является метод диагностики хламидий путем выделения возбудителя в культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами («золотой стандарт»). Для этой цели обычно используют чувствительную культуру клеток, обработанную циклогексимидом. Чувствительность культурального метода по сравнению с ПЦР составляет 70-80%, но в то же время он превосходит молекулярно-биологические методы диагностики по специфичности.

Культуральный метод является референс-методом при оценке эффективности антибактериального лечения. При исследовании биопроб методом ПЦР после курса химиотерапии в некоторых случаях можно получить «ложноположительные с клинической точки зрения» результаты. Это связано с тем, что невозможно однозначно оценить жизнеспособность и патогенность микробной клетки на основании выявления фрагмента ее генома, используя только данные молекулярно-биологических методов. В этом случае при исследовании клинического материала с помощью культурального посева микробные клетки, потерявшие эти важные с клинической точки зрения свойства, не дадут роста в клеточной культуре.

Диагностика методом полимеразой цепной реакции (ПЦР). Экстремально высокие показатели чувствительности и специфичности ПЦР делают эту методику во многом революционной в лабораторной диагностике, но, несмотря на это, особое внимание при его использовании следует уделять, без сомнения, вопросам правильной интерпретации получаемых результатов. Основными мишенями при выявлении хламидии трахоматис методом ПЦР являются нуклеотидная последовательность видоспецифической криптической плазмиды, последовательность генома главного белка внутренней мембраны, рибосомальные гены.

По сравнению с широко применяющимися иммунологическими тестами ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ: (1) высокая и регулируемая специфичность, обусловленная лишь нуклеотидной последовательностью, применяемой в данной диагностической системе; (2) высокая чувствительность, позволяющая диагностировать не только острые, но и латентные инфекции (возможно выявление даже единичных бактерий или вирусов); (3) химическое сходство всех нуклеиновых кислот позволяющих разрабатывать универсальные процедуры для выявления различных инфекционных агентов; (4) возможность идентификации возбудителя в течение 4,5-5 часов.

Обратите внимание. В настоящее время не существует лабораторного метода, позволяющего избежать как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. При диагностике хламидиоза необходима комплексная лабораторная диагностика (ПИФ, ИФА, культуральный метод, ПЦР, выявление титров антител к антигенам возбудителя), позволяющая выявить возбудителя, определить стадию заболевания, обосновать необходимость назначения антибактериальных препаратов. Изучение иммунного статуса и обоснованное применение иммуномодуляторов позволит повысить эффективность лечения в отдаленные после заражения сроки.

По материалам статьи: «Лабораторная диагностика хламидийной инфекции» Е.Г. Бочкарев (Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва).


Читайте также:

статья «Хламидиоз центральной нервной системы. Лабораторная диагностика и клинико-морфологические особенности» Ю.И. Вайншенкер, И.В. Нуралова, Л.С. Онищенко; Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН; Научно-исследовательский испытательный институт (военной медицины) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург (журнал «Архив патологии», №1, 2014) [читать];

рекомендации «Новые Европейские рекомендации по ведению больных с хламидийной инфекцией: основные положения» М.А. Гомберг; Кафедра кожных и венерических болезней Московского государственного медико- стоматологического университета (журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» №5, 2011) [читать]