Нейровизуализация инфаркта головного мозга
Когда пациент с подозрением на инсульт попадает в лечебное учреждение, целью врачебного персонала является оценка тяжести его состояния. Необходимо установить, имеет ли место нарушение мозгового кровообращения, каков его характер и происхождение. Для этого необходимо проведение тщательного сбора анамнеза, оценка общего состояния и неврологического статуса больного, а также раннее назначение диагностических методов исследования. В настоящее время основные исследования сфокусированы на ранней диагностике изменений мозга, наступивших после нарушения мозгового кровообращения. Это является основой для тактики лечения этой категории больных. Главными ► методами диагностики инсульта являются компьютерная (мультиспиральная компьютерная) и магнитно-резонансная томография, которые позволяют глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при церебральном инсульте.
Компьютерная томография (КТ). Этот метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. КТ позволяет определить характер, локализацию, величину инфаркта мозга, дает возможность четкой дифференциации свежего кровоизлияния в мозг от острой ишемии, позволяет идентифицировать механизм инсульта, соответственно определить прогноз заболевания, исключает другие заболевания, имитирующие ишемию. КТ является первым диагностическим методом, позволяющим при жизни больного надежно определить наличие, выраженность и распространенность отека мозга. КТ широко используется в ранней диагностике острых инсультов.
В большинстве случаев КТ проводят в день госпитализации пациента с подозрением на инсульт, обычно в течение 24 часов с момента его развития, а иногда это удается сделать в течение 6 часов от начала заболевания. Свежий инфаркт мозга можно визуализировать в 50% случаев в течение первых 6 часов от начала инсульта. В более поздние сроки надежность диагностики инфаркта мозга по данным КТ очень высока: в определении его локализации k = 0,7 - 0,8. Вместе с тем ранняя диагностика инфаркта мозга (в течение 6 часов от начала заболевания) представляет трудности даже для опытных специалистов. При обширном поражении инфаркт удается визуализировать чаще, чем при мелких корковых очагах и глубоких инфарктах. Согласно данным международных исследований, процент визуализации инфаркта мозга при проведении исследования в период 24 - 48 часов от начала инсульта выше, чем при более поздних сроках проведения КТ. Примерно в 80% случаев КТ мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания и соответственно в 20% случаев не визуализирует зону инфаркта мозга. Однако трудно обнаружить небольшие инфаркты ствола и мозжечка из-за артефактов, возникающих от пирамид височных костей.
При проведении КТ в первые сутки от начала инсульта ранними признаками ишемического поражения головного мозга являются утрата дифференцировки серого и белого вещества головного мозга; сглаженность корковых извилин; утрата возможности визуализации островка и исчезновение нормальных очертаний лентикулярного ядра, которые проявляются выравниванием плотностей коры и белого вещества; ухудшение визуализации щелей субарахноидального пространства. Ранний косвенный признак инфаркта мозга - симптом повышения плотности артерий, однако надежность этого симптома сомнительна, так как этот симптом часто сопутствует обширным инфарктам. Границы инфаркта мозга становятся четкими к концу первых суток. При подозрении на инсульт может потребоваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от неизмененной ткани мозга. [!] Поэтому, если у пациента клинически выявлены неврологические симптомы инсульта, а первоначальное сканирование не показало патологических изменений, КТ необходимо повторить, особенно в случаях, когда эти симптомы не купировались через 24 часа от дебюта заболевания.
Кроме того, при инсульте достаточно часто наблюдаются также локальные или диффузные нарушения мозгового кровотока в отдаленных от инфаркта зонах. Они различны и могут представлять как обратимые, так и дегенеративные изменения. Объясняются эти дистантные изменения подавлением синаптической активности в зонах, топографически отдаленных, но нейронно связанных с пораженными отделами мозга. Эти поражения могут быть преходящими, но влияют на исход заболевания, и не будут выявлены при КТ. В связи с этим большое признание получила магнитно-резонансная томография благодаря возможности глубокого исследования структурных и патологических изменений мозговой ткани, изменений контрастности изображений (контрастность определяется как свойствами тканей, так и параметрами оператора).
Магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью МРТ можно оценить физико-химические, пато-физиологические процессы всего головного мозга в целом или его отдельных структур, провести функциональные исследования мозга, основанные на изменении локальной активности, получить серию тонких срезов, изображения в любой плоскости и выполнять трехмерные пространственные реконструкции исследуемой области. МРТ головного мозга позволяет осуществить раннюю точную диагностику и своевременно начать эффективное лечение выявленного у пациента заболевания. [!] Следует отметить, что данный неинвазивный метод нерентгеновской нейровизуализации является наиболее безопасным.
Нейровизуализация острого инфаркта мозга по данным МРТ представляет следующее: в острой фазе (начиная с нескольких минут до девяти дней от начала заболевания) характерно снижение ИКД (измеряемый, или действительный, коэффициент диффузии) и нарушение перфузии в области, кровоснабжаемой артерией. Для праженных артерий не характерно исчезновение сигнала от потока. До 12 часов от начала заболевания можно увидеть сглаженность борозд мозга, снижение четкости границ между белым и серым веществом; в режиме Т1-ВИ - умеренное снижение сигнала в зоне инфаркта, что является малоинформативным; на Т2-ВИ можно увидеть повышение сигнала на несколько часов раньше, чем гиподенсивные изменения на КТ-изображениях, что обусловлено высокой чувствительностью Т2-ВИ к повышению содержания воды в веществе мозга. Свыше 12 часов после начала заболевания визуализируется гиперинтенсивная зона на Т1-ВИ. При развившемся подостром и хроническом инфаркте мозга по данным МРТ визуализируется увеличение и сокращение зоны поражения, контрастное усиление аналогичны данным КТ. Первые 8 недель на Т2-ВИ наблюдается гипоинтенсивная зона (эффект затуманивания). После 9-го дня повышается ИКД.
использованы материалы статьи «Нейровизуализация инфаркта головного мозга в клинической практике» Н.А. Гомбоева; Вестник бурятского государственного университета 12/2014
© Laesus De Liro