Медикаментозный тремор
… согласно определению ВОЗ, к побочным действиям лекарственных средств относят любую реакцию на лекарственное средство, вредную и нежелательную для организма, возникающую при его назначении для лечения, диагностики и профилактики заболеваний.
Лекарственные препараты, вызывающие тремор (непроизвольные, стереотипные ритмичные колебательные движения всего тела или его частей): адреналин, норадреналин, изопреналина гидрохлорид, сальбутамол, тербуталин, фенотерол, мексилетин, энкайнид, амиодарон, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, психостимуляторы, метилксантины (кофеин, эуфиллин, теофиллин), кортикостероиды, антигистаминные средства, леводопа, соли лития, фенитоин, новокаинамид, пиндолол (вискен), циметидин, антагонисты кальция, (нифедипин, флунаризин), препараты инсулина, нейролептики, вальпроевая кислота, хинолоновые производные и фторхинолоны, ацикловир (внутривенно).
Физиологический постуральный тремор (позиционный, при поддерании определенной позы), являющийся нормальным, увеличивается по амплитуде при тревоге, усталости, тиреотоксикозе и после внутримышечного ведения адреналина или изопротеренола и др., в том числе и селективных β2-адреномиметиков. Некоторые лекарства, особенно бронходилататоры, трициклические антидепрессанты и литий (литий чаще других осложнений вызывает тремор, даже при приеме терапевтических доз), могут вызывать дозозависимое усиление нормального физиологического тремора. которое быстро исчезает при прекращении введения препарата. β-Адреномиметики, как препараты, стимулирующие симпатическую нервную систему, стимулирующие пресинаптические β-адренорецепторы на холинергических окончаниях скелетных мышц. часто вызывают тремор, дрожание пальцев. состояние тревоги, повышенной раздражительности, беспокойства. Возникновение тремора. как правило, совпадает по времени с развитием бронходилатирующего эффекта.
Среди β-адреномиметиков выделяют частично селективные (β1- и β2-адреномиметики) и чисто селективные (β2-адреномиметики). Побочные эффекты гораздо чаще развиваются при приеме частично селективных β-адреномиметиков (орципреналина сульфат - алупент, астмопент, метоприл, метопротеринол; изадрин - изопротеринол, изоэтарин, эуспиран). Поэтому, как более перспективные и безопасные препараты этого класса рассматриваются чисто селективные β2-адреномиметики: сальбутамол (вентолин, саломол), тербуталин (бриконил), гексопреналин (ипрадол), действующие 4-6 часов и длительнодействующие (в течение 12 часов) - сальметерол (сальметер, сервент, азрол), фенотерол, формотерол (форадил), кленбутерол (контраспазмин, спиролент).
Тем не менее, и при назначении β2-адреномиметиков могут иметь место побочные эффекты со стороны центральной нервной системы. Как правило, развитие побочных эффектов отмечается при увеличении доз (так как исчезает селективность), увеличении частоты приема (происходит накопление препарата, которое в свою очередь приводит к исчезновению селективности и появлению побочных эффектов) или при индивидуальной повышенной чувствительности к препаратам. Потому, нет смысла принимать препараты чаще и в больших дозах, чем это оговорено врачом, противопоказаны повторные приемы ранее, чем через 3 часа.
При развитии привыкания к β-адреномиметикам не целесообразно сильно завышать дозы, а нужно временно отменить препарат для восстановления чувствительности β-адренорецепторов к β-адреномиметикам, можно порекомендовать прием препаратов, восстанавливающих чувствительность адренорецепторов к стимуляции адреномиметиками, например, стабилизаторы клеточных мембран: хромогликат натрия (интал, кромолин), недокромил натрия (тайлед) и др. При приеме тербуталина (бриканил, бретин) в таблетированной форме часто развиваются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: повышается нервозность, возбудимость, появляются беспокойство, тремор. Чтобы предотвратить их, можно рекомендовать первые 2 недели принимать препарат в половинной дозе.
Холинолитики в настоящее время рассматриваются как препараты резерва для лечения пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы. Класическими холинолитиками являются атропин, платифиллин, скополамин, метацин. Препараты не избирательно угнетают холинорецепторы, часто вызывают раздражительность, беспокойство, тремор. Более перспективными являются производное атропина - ипратропиум бромид (атровент) и наш отечественный препарат тровентол. Эти препараты обладают очень низкой липофильностью, в связи, с чем плохо проникают через биологические мембраны, обладают низкой биодоступностью, применяются в аэрозолях; при приеме этих препаратов вероятность развития побочных эффектов (в том числе и со стороны центральной нервной системы) значительно меньше.
Первые признаки токсического действия мексилетина (жирорастворимого, легко проникающего в центральную нервную систему препарата) мелкий интенсивный тремор, прогрессирующий с увеличением концентрации препарата в крови, иногда он возникает при концентрациях от 1 до 1,5 мкг/мл.
Амиодарон также может провоцировать тремор за счет своего электрофизиологического действия в виде пролонгации реполяризации, блокады калиевых, натриевых, кальциевых каналов.
Интенционный тремор (тремор, возникающий при движении, при приближении конечности к цели) - проявление токсического действия алкоголя или таких лекарств, как фенитоин. Отмена или уменьшение дозы приводит к облегчению состояния.
Тремор в состоянии покоя обычно связан с паркинсонизмом. Однако резерпин, неролептики, препараты лития, антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин), амиодарон могут вызвать тремор покоя или грубы постурально-кинетический тремор (Шток В.Н., Левин О.С., 2001). Удовлетворительного фармакологического лечения интенсивного тремора не существует. Однако тремор, вызванный симпатомиметиками, препаратами лития, в ряде случаев хорошо подавляется пропранололом.
Литература: руководство для врачей «Осложнения фармакотерапии» А.Б. Зборовский, И.Н. Тюренков; Москва, «Медицина», 2003.