Малоинвазивные методики коррекции последствий поражения лицевого нерва
В природе, не существует абсолютно симметричных объектов. ► Асимметрия лица и тела в той или иной степени присуща каждому из нас. Наиболее распространенный ее вариант (асимметрии лица) - это асимметрия, обусловленная индивидуальными морфоанатомическими особенностями строения костей, хрящей, связок и мышц головы (лица). Небольшая неровность бровей, век, углов рта, различные размеры и положение крыльев носа, ушей, выпуклости щек - достаточно частое явление. Такой вид асимметрии представляет собой вариант нормы, но он требует анализа для исключения органических причин. С точки зрения врача (в частности невролога) основной блок проблем при рассмотрении асимметрии (мимической) лица составляют неврологические заболевания, среди которых самой частой причиной развития асимметрии (лица) является нейропатия лицевого нерва или паралич Белла (по данным ВОЗ, паралич Белла встречается в 13 - 25 случаях на 100 тыс. населения). Малоинвазивное лечение нейропатии лицевого нерва (помимо традиционного медикаментозного лечения) включает: инъекции препаратов ботулинического токсина на пораженной и «здоровой» стороне, введение инъекционных имплантатов - препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты, статическую хирургическую коррекцию (филтинг).
Инъекции препаратов ► ботулинического токсина типа А (Ботокс, Диспорт, Лантокс). Ботулинотерапия показала свою исключительную эффективность в лечении синкинезий и контрактур мимических мышц. При наличии контрактуры введение препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) позволяет расслабить мышцу. При расслаблении напряженной мышцы исчезает чувство болезненности, стягивания. Поэтому пациент более активно использует артикуляцию, мимику, включая пораженные мышцы. Таким образом, ботулинотерапия позволяет добиваться функционального восстановления пораженных мышц. Учитывая нейрофизиологические характеристики нейромоторного аппарата лица, давность и тяжесть дисфункции лицевого нерва у пациентов с параличом Белла коррекция проводится в несколько этапов с динамическим контролем (результат оценивают через 10 дней), используя минимальные дозы ботулотоксина.
Необходимо отметить, что круговая мышца глаза исключительно чувствительна к разным воздействиям, поэтому сегодня применяют тактику использования минимальных доз ботулинического токсина. Чрезмерное расслабление круговой мышцы глаза, которое уже имеет минимальные функциональные проявления (например, в виде того, что в глаз при умывании попадает вода), может представлять опасность в плане развития кератопатии: несколько часов не полностью закрытого глаза в течение ночи - это пусковой момент для развития ксероза роговицы.
Области введения ботулинического токсина определяются исходя из того эффекта, которого необходимо достичь. При парезах и параличах коррекция осуществляют на условно «здоровой» стороне, так как здесь формируется гипертонус: уменьшают активность мышц-антагонистов, но не блокируют ее полностью. Если проводится коррекция таких остаточных явлений, как синкинезия, контрактура, гиперкинез, то необходимо инъецировать заинтересованные мышцы на пораженной стороне, а также снизить активность мышц, находящихся в гипертонусе на «здоровой стороне». При этом, эффект носит дозозависимый характер, обеспечивается хороший функциональный результат без оперативного вмешательства. Четырех-шестимесячный период релаксации мышц «здоровой» стороны дает возможность мышцам пораженной стороны восстановиться, что постепенно приводит к восстановлению симметрии лица. Введение препарата в гиперактивные мышцы позволяет уменьшить или устранить патологическую синкинетическую активность, снизить выраженность мимических контрактур.
Самая частая и выраженная синкинезия, которая и эстетически, и физически беспокоит пациента - содружественные сокращения круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта. Для коррекции данной патологии в мышцы-мишени вводятся небольшие дозы ботулинического токсина (1 - 2 ЕД в каждую точку) в сумме не более 10 ЕД. Кроме того, в синкинезии могут вовлекаться мышцы спинки носа, скуловые мышцы, подбородочная мышца, платизма. В платизму можно вводить несколько большие дозы БТА, чем в другие мышцы (до 5 - 10 ЕД в каждый пучок).
Однако, как правило, даже после полной коррекции динамической асимметрии с помощью БТА у пациента могут сохраняться эстетические дефекты за счет статической асимметрии. Они проявляются в виде выраженной асимметрии носогубных складок или объема мягких тканей, особенно в скуловых областях. Обычно складки глубже на здоровой стороне при парезах и параличах, а на пораженной стороне - при формировании гипертонуса и контрактур. Более выраженная депрессия мягких тканей лица характерна для пораженной стороны. Поэтому после реализации терапевтического потенциала ботулинического токсина на следующем этапе для улучшения симметрии лица необходимо выполнить коррекцию контура и объема мягких тканей лица.
Филлеры на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК). После перенесенной нейропатии вследствие частичной или полной денервации и снижения функциональной активности пораженных мышц возникает их гипотрофия той или иной степени выраженности, требующая восстановления утраченного объема данной области. Поэтому для улучшения эстетического результата, как правило, необходимо проведение волюметрической коррекции с помощью филлеров на основе стабилизированной ГК (например, препараты Bellcontour 30 или 30 ХР). Следует заметить, что их применение в послеоперационном периоде улучшает эстетический результат даже у больных с тяжелыми и длительно существующими формами прозопоплегии (паралича мимических мышц). Кроме восстановления симметрии препараты, содержащие ГК, улучшают трофику мягких тканей, оказывая тем самым лечебный эффект в зоне патологии.
Техника инъекций филлеров зависит от поставленных задач: коррекция западения по плоскости или же восстановление объема, или необходимость выполнения и то и другого. При проведении инъекционной пластики используют классические техники инъекций - линейную, мультипунктурную, веерную, «сетка». При коррекции глубоких морщин и складок (например, носогубной) прекрасные результаты дает использование техники «сэндвич». При выполнении волюметрической коррекции скуловых областей применяют болюсную технику, часто дополняя ее коррекцией более поверхностных слоев с помощью канюли.
Филтинг (малоинвазивная хирургическая статическая коррекция). Если асимметрия выражена в значительной степени (суммарно более 5 см), необходимо выполнять хирургическую коррекцию, так как использование консервативных методов не обеспечивает достижение удовлетворительного результата ни в функциональном, ни в эстетическом плане. Однако в ряде случаев серьезные хирургические вмешательства пациенту не показаны (при парезах, синкинезиях, локальных повреждениях 1-й ветви или концевых отделов ветвей лицевого нерва, по состоянию здоровья), иногда сам пациент отказывается от оперативного лечения. В таких ситуациях применяют метод малоинвазивной хирургической коррекции - филтинг или нитевой лифтинг. Для проведения нитевого лифтинга мы используют нити (например, Silhouette Lift) только на пораженной стороне или с обеих сторон, учитывая изначальную степень асимметрии и большую депрессию мягких тканей на пораженной стороне.
При выполнении хирургической коррекции перед операцией проводится точная разметка с учетом степени асимметрии углов рта, положения носогубной складки на здоровой и пораженной стороне, а также зоны максимального провисания мягких тканей щечной области на пораженной стороне. Такая разметка позволяет определить вектор проведения нитей и необходимую величину коррекции (смещения) мягких тканей щечной области. В ходе операции фиксация нитей осуществляется подобно тому, как это делается при хирургическом височно-темпоральном лифтинге, то есть к глубокой височной фасции, что обеспечивает максимальную надежность и стабильность положения перемещенных тканей. Конструкция нитей гарантирует хороший поддерживающий эффект. Малоинвазивный характер хирургической коррекции позволяет сократить срок послеоперационной реабилитации до 3 - 4 дней (вместо 2 - 3 недель). В послеоперационном периоде также проводится ботулинотерапия для снижения активности мимических мышц на «здоровой» стороне с целью обеспечения мимического покоя прооперированной стороны на период формирования рубцового поддерживающего каркаса. Для достижения максимального косметического результата также рекомендуется коррекция филлерами в послеоперационном периоде или аутожиром во время операции.
© Laesus De Liro