Консервативное лечение стеноза позвоночного канала на поясничном уровне
МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА
ДЕФИНИЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА стеноза позвоночного канала на поясничном уровне (поясничного спинального стеноза). Стеноз позвоночного канала - это врожденный (конституциональный или дизонтогенетический) и/или приобретенный (обусловленный наличием остеофитов, оссифицированных связок и оссифицированных грыж дисков, а также гипертрофией межпозвонковых суставов, ведущих к сужению позвоночного канала - центрального и/или латерального) длительный хронический процесс, в результате которого развивается несоответствие размера костно-фиброзного футляра позвоночника содержащимся в нем нервно-сосудистым образованиям с нарушением крово-, ликворообращения и механическим воздействием на нервные структуры (корешки, спинальные нервы), которые клинически проявляются характерной симптоматикой - нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой (claudicatio intermittens), а также другими менее специфическими вертебральными и вертеброгенными симптомами.
(!) В настоящее время сужение позвоночного канала, вызываемое такими мягкотканными образованиями, как грыжи дисков и секвестры, обычно не относятся к стенозу.
В большинстве случаев стеноз определяют по степени деформации дурального мешка (миелография, МРТ, компьютерная томография). По мнению В.Ф. Кузнецова (1997), целесообразно учитывать (1) распространенность стеноза вдоль оси позвоночника - моносегментарный, полисегментарный, прерывистый и тотальный, а также его (2) стадии - динамический и фиксированный стеноз. (!) Для практических целей целесообразно применение классификации, которая предусматривает разделение (поясничных) стенозов с учетом анатомических особенностей и этиологических факторов (J. Stephen, 1995, J.A. Jane и соавт., 1997).
I. По анатомическим критериям различают:
(1) центральный стеноз - уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм - относительный стеноз, 10 мм и меньше - абсолютный);
(2) латеральные стенозы - сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и меньше (Andersson, 1993).
(3) комбинированные стенозы.
II. По этиологии различают:
(1) врожденный, или идиопатический, стеноз (Y.T. Ng и соавт., 2002); ахондроплазию (A. Gomez Prat и соавт., 2001; R.T. Thomeer и соавт., 2002);
(2) приобретенный стеноз (дегенеративный, посттравматический);
(3) комбинированный стеноз - любое сочетание врожденного и приобретенного стенозов (это наиболее распространённая форма стеноза).
Клинические проявления возникают обычно в возрасте 50-60 лет, преобладают мужчины. Наиболее типична нейрогенная (или каудогенная) перемежающаяся хромота. Этот термин используется для описания болей, онемения и слабости с ногах, возникающих только при ходьбе. Боли обычно двухсторонние, нечетко локализованные, часто носят характер дизестезий. Боли появляются либо в пояснице, распространяясь по мере продолжения ходьбы вниз по ногам, либо наоборот, возникают сначала в стопах, поднимаясь вверх. Для купирования каудогенной хромоты больному обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном туловища вперед (флексия). Часто пациенты испытывают затруднения при необходимости стоять прямо (ортостатический или постуральный варианты «перемежающейся хромоты конского хвоста»). Различные варианты латеральных стенозов проявляются в первую очередь монорадикулярным болевым синдромом. Боли четко локализованы, нередко сочетаются с парезами определенных мышечных групп и выпадением рефлексов. При латеральном стенозе типичны корешковые боли покоя. В отличие от большинства люмбоишиалгий для латерального стеноза не характерен симптом Ласега.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Современные тенденции, концепции и методы консервативного лечения поясничного спинального стеноза изложены на основании обзора (статей в специализированных периодических изданиях и рефератов базы данных Национальной медицинской библиотеки США Medline за последние 15 лет, а также более ранних публикаций) выполненного следующими авторами: д.м.н., проф. А.И. Продан*, к.м.н., н.с. О.А. Перепечай**, д.м.н., зав. отд. В.А. Колесниченко*, врач В.В. Подлипенцев, асп. А.Г. Чернышев* (*Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, Харьков; ** Институт травматологиии ортопедии АМН Украины, Киев).
(1) В программы лечения поясничного спинального стеноза включаются флексионные гимнастические упражнения, обучение и тренировки ходьбы во флексионной позе, медикаментозные средства для улучшения микроциркуляции в корешках конского хвоста. Обучение ходьбе в положении небольшой флексии и применение флексионных ортезов считается важным элементом программы консервативного лечения поясничного спинального стеноза. Однако H. Oguz и соавт. показали, что время начала нейрогенных симптомов стеноза позвоночного канала при ходьбе и предельное время ходьбы на тредмиле со скоростью 1,2 км/ч в положении флексии на 10° в нейтральной позе и при разгибании в 10° почти одинаково. Напротив, разгрузка массы тела на 1/5 при ходьбе в нейтральной позе увеличивает время появления симптомов нейрогенной перемежающейся хромоты на 64,5%, предельное время ходьбы на 35,8%. Дополнительная нагрузка в 10 кг при ходьбе в нейтральной позе уменьшает время начала симптоматики нейрогенной перемежающейся хромоты и предельное время ходьбы на 20,6 и 40,2% соответственно.
Следовательно, для успешного консервативного лечения поясничного спинального стеноза для пациента более важно снизить массу тела на 10-15 кг, чем изменять стереотип ходьбы, что особенно сложно в пожилом возрасте. Тучность - один из важных факторов сокращения дистанции ходьбы у больных с поясничным спинальным стенозом и нейрогенной перемежающейся хромотой, но обучение ходьбе во флексионной позе, флексионная лечебная гимнастика и применение флексирующих ортезов остаются важными элементами консервативного лечения.
(2) Высокой эффективностью в лечении поясничного спинального стеноза обладает эпидуральное введение стероидных препаратов.
P. Luijsterburg и соавт. на основании систематического анализа данных литературы показали, что не имеется убедителных доказательств эффективности лечения радикулярных синдромов вытяжением, мануальной терапией, акупунктурой и медикаментозными препаратами. Сравнительный анализ показал, что доказанным преимуществом относительно эффективности устранения радикулярной боли обладает только метод эпидуральных (перирадикулярных) блокад с кортикостероидными препаратами. Радикулопатии наряду с нейрогенной перемежающейся хромотой служат клиническим индикатором поясничного спинального стеноза, поэтому применение эпидуральных блокад с кортикостероидными препаратами вполне обоснованно.
В ходи своих исследований A. Simotas и соавт. (2000) пришли к выводу, что консервативное лечение может быть рекомендовано вместо хирургического, или, по крайней мере, до операции. Также отметили положительные результаты применения перирадикулярных и эпидуральных блокад с кортикостероидами у 75% больных с поясничным спинальным стенозом K. Botwin и соавт. (2002). S. Kikushi, M. Hasue (1998)также наблюдали высокую эффективность блокад у больных с радикулопатиями, причем у пациентов с дегенеративным стенозом и спондилолистезом со стенозированием позвоночного канала результаты существенно лучше, чем у больных с грыжами межпозвонковых дисков. K. Riew и соавт.(2000) сообщили об одинаково хороших функциональных результатах лечения блокадами больных с грыжами поясничных дисков и поясничного спинального стеноза.
(!) Установлено, что чем тяжелее латеральный спинальный стеноз, тем менее благоприятны результаты повторных перирадикулярных блокад и больше вероятность необходимости хирургического вмешательства.
(3) Весьма перспективно применение агонистов простагландина Е4. В экспериментах с моделированием поясничного спинального стеноза у собак доказано, что после эпидурального введения высокоспецифичного агониста простагландина Е4 (циклодекстин клатрат) существенно увеличивается кровоток и диаметр сосудов корешков конского хвоста. Применение агонистов простагландинов у пациентов с поясничным спинальным стенозом и нейрогенной перемежающейся хромтой позволит существенно увеличить дистанцию ходьбы.
(4) В экспериментах с моделированием поясничного спинального стеноза у крыс показана высокая эффективность интратекальных инъекций ингибиторов Rho-киназы, которые препятствуют валлеровской дегенерации аксонов за счет ингибиции продукции интерлейкина и факторов некроза опухоли. В сыворотке крови пациентов с вертеброгенными радикулопатиями содержатся ингибиторы интерлейкина-1 и других противовоспалительных цитокинов. C. Becker и соавт. (2007) в проспективном двойном слепом исследовании показали, что эпидуральное периневральное введение аутологичной сыворотки крови больных один раз в неделю в течение 3 недель обладает высокой эффективностью. Лечебный эффект этого метода превосходитрезультаты эпидурального введения стероидных препаратов.
(5) Можно считать доказанной эффективность инъекций кальцитонина в лечении поясничного спинального стеноза. Механизм действия кальцитонина недостаточно выяснен. Он предотвращает резорбцию кальция из костной ткани и повышает минеральную плотность костей, поэтому используется в лечении остеопороза. Механизм системного аналгезирующего эффекта кальцитонина также не ясен. В экспериментальных исследованиях показано, что кальцитонин ингибирует синтез простагландинов и увеличивает обмен кальция между нервной тканью и ликвором. По некоторым данным, кальцитонин оказывает прямое действие на рецепторы нервных клеток среднего мозга и околоводопроводного ядра, ответственных за трансформацию ноцицептивных импульсов. Кроме того, кальцитонин повышает содержание эндорфинов в плазме крови. У больных с поясничным спинальным стнозом, помимо системного аналгезирующего действия, кальцитонин снижает метаболическую активность костной ткани позвонков и, следовательно, ее потребность в кровоснабжении. При этом улучшается кровоснабжение элементов спинного мозга.
Также, анализ научно-медицинской информации (сравнительное изучение эффективности хирургического и консервативного лечения поясничного спинального стеноза) показал, что консервативная терапия поясничного спинального стеноза лишь немного уступает по эффективности хирургическому вмешательству.
(!) В связи с этим консервативное лечение поясничного спинального стеноза, включающее флексионные упражнения, флексионные ортезы, обучение ходьбе во флексионной позе, уменьшение массы тела, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию в элементах спинного мозга, в том числе ингибиторов противовоспалительных цитокинов, кальцитонина или его синтетических аналогов (миокальцик), а также эпидуральных инъекций кортикостероидов, должно быть основным методом медицинской помощи больным с поясничным спинальным стенозом, которая у многих пациентов позволяет избежать хирургического вмешательства.
© Laesus De Liro