Диабетическая нейропатия - решение проблем объективизации
МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА
Диабетическая нейропатия - наличие признаков и (или) симптомов, свидетельствующих о поражении периферического отдела нервной системы у лиц с сахарным диабетом, с учетом исключения других причин нейропатии.
Стоить привлечь внимание клиницистов, в частности неврологов, к тому, что:
1. отсутствие симптомов нейропатии не является основанием исключения диагноза;
2. диагноз диабетической нейропатии не может быть установлен при наличии одного единственного симптома или признака.
По современным рекомендациям необходимо как минимум два неврологических нарушения для постановки диагноза диабетической нейропатии - симптомы, изменение скорости распространения возбуждения по нервному волокну, сдвиги по данным количественных сенсорных или автономных тестов.
При формировании клинического диагноза больному с признаками диабетической нейропатии, как правило, врачи не уделяют внимания и не отражают в диагнозе стадийность процесса поражения нервной системы при сахарном диабете. Как мне кажется, это является большим упущением в силу того, что затрудняется процесс объективизации степени поражения нервной системы, тем самым нивелируется роль преемственности и последовательности при лечении пациента у разных врачей.
Стадии диабетической нейропатии (ГУ Эндокринологического научного центра):
• стадия N0 - нет объективных признаков нейропатии;
• стадия N1 - бессимптомная нейропатия:
N1a - нет симптоматики, но есть нарушения по данным неврологических тестов (количественные чувствительные или автономные тесты, нейромиография);
N1b - есть нарушения по данным неврологических тестов и изменения, выявляемые в ходе неврологического обследования;
• стадия N2 - симптоматическая нейропатия:
N2a - cимптоматика + положительные тесты;
N2b - N2a + значительное нарушение функции сгибателей голени;
• стадия N3 - стадия осложнений полинейропатии (высокий риск образования язвенных дефектов, нейро-остео-артропатия, нетравматические ампутации).
Чтобы легче было применять эту классификацию, рассмотрим «тесты» и «симптоматику» применяемые для определения стадийности в этой классификации.
Неврологические тесты для диагностики периферической нейропатии
1. Болевая чувствительность - определяют иглой: ощущает ли пациент боль; если нет, то чувствует ли прикосновение.
2. Тактильная чувствительность - определяют ватной палочкой или ватой: ощущение прикосновения к поверхности кожи в области тыла стопы, голеней.
3. Чувство давления - определяют монофиламентом: ощущение давления монофиламентом на область подошвы стоп - отсутствие чувствительности при использовании монофиламента массой 10 г (5,07) свидетельствует о высоком риске развития синдрома диабетической стопы (чувствительность методики 85 - 100%).
4. Вибрационная чувствительность - определяют камертоном 128 Гц (градуированный 0/8): тыльная поверхность большого пальца стопы, лодыжки, голень.
Нейропатическая симптоматика для диагностики периферической нейропатии
«Активная» (положительная) симптоматика: жжение, кинжальные боли, прострелы, «удары током», покалывание, пощипывание, гипералгезия, аллодиния.
«Пассивная» (отрицательная) симптоматика: одеревенелость, онемение, покалывание, пощипывание, неустойчивость при ходьбе.
Крайне удобной и простой в применении, но в тоже время незаменимой при объективизации степени поражения нервной системы и тем самым возможности динамического наблюдения за пациентом и оценки эффективности проводимой терапии является шкала неврологических расстройств NDS (Neuropathy Disability Score).
Показатели (которые перечислены ниже) оценивают отдельно для каждой стопы:
• порог вибрационной чувствительности - определение проводится камертоном на кончике I пальца (норма - 0 / нарушен - 1);
• температурная чувствительность - определение проводится пробирками с холодной и теплой водой (норма - 0 / нарушена - 1);
• болевая чувствительность - определение проводится прикосновением острым и тупым концом иглы (норма - 0 / нарушен - 1);
• ахиллов рефлекс - определяют по стандартной методике (есть - 0 / снижен - 1 / отсутствует - 2).
Сумма баллов от 0 до 10.
Надеюсь, что эта информация поможет Вам в курации пациентов с диабетической нейропатией, а также созданию единой профессиональной коммуникации, что облегчит общение между нами, врачами, а самое главное - принесет пользу пациенту.
© Laesus De Liro