Синдром гипервязкости
Синдром гипервязкости (СГВ) является или [1] следствием парапротеинемии*, то есть увеличения циркулирующих иммуноглобулинов, в том числе их легких или тяжелых цепей (например, при множественной миеломе, болезни Вальденстрема) или [2] следствием увеличения количества клеток (миелопролиферация, лимфопролиферация, бластный криз). Также развитие СГВ возможно при сердечно-сосудистых заболеваниях, при многих формах рака, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и других хронических заболеваниях.
* - термин «парапротеинемия» объединяет такие заболевания, как идиопатическая (доброкачественная) моноклональная гаммапатия, первичный системный амилоидоз, миеломная болезнь, остеосклеротическая миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, криоглобулинемия
При увеличении белка или клеток в сыворотке кровь становится более вязкой, появляются клинические проявления сосудистого стаза и, как результат, гипоперфузии. Нормальные значения вязкости - 1,4 - 1,8 ед. Клинические проявления редко наблюдаются при вязкости менее 4 ед., обычно значения превышают 5 ед. Макроглобулинемия Вальденстрема составляет 85% случаев синдрома гипервязкости. Это объясняется большим размером IgM. Другой причиной синдрома гипервязкости является множественная миелома, особенно если синтезируются IgA и IgG3.
У больных ХОБЛ СГВ крови обусловлен прежде всего изменением состояния микрореологических свойств эритроцитов. Подтверждением этому служат измененные индексы агрегации и деформации эритроцитов и нарастание числа эритроцитов с признаками «жесткости» мембраны - эхиноцитов ( шпоровидные эритроциты, поверхность которых равномерно покрыта треугольными выростами). Способность эритроцитов к агрегации и снижение деформируемости эритроцитов тесно связаны с функциональной активностью их клеточных мембран. У больных ХОБЛ обнаружено ухудшение микровязкости мембран эритроцитов, а также установлена связь между структурно-функциональным состоянием мембраны эритроцитов и длительностью заболевания, наличием дыхательной недостаточности, степенью выраженности бронхиальной обструкции. [!] У больных с ХОБЛ гипер-агрегация тромбоцитов не является существенной составляющей гемореологических расстройств.
Основные клинические симптомы СГВ относятся к трем группам: [1] кровоточивость, [2] нарушения зрения, [3] неврологические симптомы. Если суммировать возможные клинические проявления СГВ, то можно выделить следующие группы симптомов:
- ■ неврологические жалобы: головная боль, головокружения, атаксия, парастезии, сомноленция, эпизоды потери сознания, кома;
■ нарушения зрения: размытость границ предметов, диплопия, потеря зрения;
■ повышенная кровоточивость: кровоточивость десен, носовые кровотечения, реже - желудочно-кишечное кровотечение, послеоперационные кровотечения (в основе кровоточивости лежит [1] дисфункция тромбоцитов из-за большого количества патологических антител, фиксирующихся на цитоплазматической мембране этих клеток, и [2] изменение плазменных компонентов гемостаза под влиянием парапротеинов);
■ склонность к тромбозам мелких сосудов (артерии, вены), нарушение микроциркуляции с ухудшением течения сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни), а также с развитием трофических язв и гангрен конечностей.
Необходимость быстрой диагностики и лечения СГВ объясняются угрожающими осложнениями: застойной сердечной недостаточностью, острым ишемическим тубулярным некрозом почек, отеком легких с полиорганной недостаточностью. СГВ следует дифференцировать с застойной сердечной недостаточностью, геморрагическим инсультом, ишемическим инсультом.
Иногда лаборатория сталкивается с невозможностью проведения любых биохимических тестов, потому что очень вязкая сыворотка блокирует работу анализаторов. При повышении вязкости появляется феномен сладжа эритроцитов. При СГВ, вызванном гиперлейкоцитозом, количество последних обычно 100 000 в 1 мм3 и выше. Исключения бывают при бластном кризе, когда клиника СГВ появляется при меньшем количестве клеток. Повышение общего белка с разницей между общим белком и альбуминами в 40 г/л и более обычно указывает на парапротеинемию. При исследовании электролитов возможно обнаружение гиперкальцемии, гиперфосфатемии и гиперкалиемии. Для диагностических целей следует проводить электрофорез белков сыворотки крови и мочи, определить протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов. Компьютерная томография головы проводится при нарушении сознания, судорогах, наличии другой неврологической симптоматики. [!] При подозрениина множественную миелому нельзя проводить исследования с контрастом из-за повышенного риска развития острой почечной недостаточности. Рентгенографию легких проводят при подозрении на инфекционный процесс или отек легких. При подозрении на наличие СГВ необходимо исследование вязкости крови (с помощью вискозиметра) и осмотр глазного дна.
Плазмаферез является методом выбора для лечения СГВ, вызванного парапротеинемией. При СГВ, вызванном большим количеством клеток, следует проводить лейкоферез, тромбоферез или флеботомию. Проведение плазма/клеточного фереза или флеботомии не влияет на прогноз заболевания и является методом неотложной терапии. Начало проведения этих методов должно предшествовать началу химиотерапии для профилактики синдрома лизиса опухоли, который клинически он проявляется гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипокалиемией и острой почечной недостаточностью (лечение заключается в профилактике - адекватной гидратации - у пациентов из группы риска, неотложной симптоматической помощи при первых проявлениях метаболических нарушений).
Обычно при СГВ симптомы сердечной недостаточности не отступают при проведении стандартных методов лечения, даже усугубляются при использовании мочегонных препаратов. Улучшение состояния наступает после проведения плазма/клеточного фереза или флеботомии. Стандартная терапия для лечения метаболических нарушений, геморрагического синдрома и сердечной недостаточности применяется одновременно с проведением плазма/клеточного фереза или флеботомии. Переливание компонентов крови проводится с осторожностью и очень медленно, так как это может повлиять на вязкость и вызвать декомпенсацию. При невозможности провести плазма/клеточный ферез, и состояние пациента является декомпенсированным, следует провести массивную инфузионную терапию совместно с флеботомией. К сожалению, эффект от этого лечения, как правило, бывает кратковременным.
Литература:
статья «Синдром гипервязкости» А.В. Костерина, С.Н. Терехова, С.И. Сафиуллина; Казанский государственный медицинский университет, г. Казань; Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №7, 2011);
статья «Множественная миелома (лекция)» Бессмельцев С.С.; ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России» (журнал «Вестник гематологии», том X, № 3, 2014);
учебно-методическое пособие «Диагностика и лечение множественной миеломы» С.А. Ходулева, И.А. Искров, И.И. Мистюкевич; кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии, ГомГМУ; Гомель, 2010;
пособие для студентов IV - VI курсов, интернов и клинических ординаторов «Современные принципы диагностики и лечения множественной миеломы» С.И. Моисеев, Г.Н. Салогуб, Н.В. Степанова; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова, кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии, 2006;
статья «реологические свойства крови у больных с хроническим легочным сердцем» Н.И. Гуменюк, Е.А. Ломтева; Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины (журнал «Український пульмонологічний журнал» №4, 2004).