Персистирующая идиопатическая лицевая боль (атипичная лицевая боль)
Персистирующая идиопатическая лицевая боль (ПИЛБ, «атипичная лицевая боль» по МКБ-10, [син.: атипичная прозопалгия, атипичная одонталгия, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, дизестезия полости рта, синдром «пылающего рта»]) большинством авторов расценивается как психогенная боль, при которой отсутствуют периферические механизмы её реализации (боль не связана с каким-либо локальным патологическим процессом) и основное место приобретают центральные механизмы, ассоциированные с психическими расстройствами.
Распространенность ПИЛБ составляет около 5 - 10% среди больных с хронической орофациальной болью. Согласно наблюдениям, ПИЛБ чаще (60 - 90%) страдают женщины. Средний возраст манифестации ПИЛБ 40 - 58 лет. Во многих публикациях встречаются указания на то, что данный вид хронической боли, наряду с другими провоцирующими факторами (травмы, хирургическое вмешательство в области лица, стоматологическое лечение, инфекционные заболевания) часто манифестирует после психо-эмоционального стресса.
В немногочисленных работах рассматриваются вопросы личностной предрасположенности к ПИЛБ. Некоторые авторы в этой связи делают акцент на истерические черты пациентов. Другие отмечают преобладание возбудимого и эмоционально неустойчивого типов личностных акцентуаций. Некоторые исследователи отмечают интровертированность больных. Кроме того, в публикациях сообщается о высоком уровне личностной тревожности у пациентов с ПИЛБ и их склонности к фиксации на неприятных и болевых ощущениях, а также избегающего поведения по типу «ухода в болезнь».
По мнению многих исследователей, аффективные расстройства играют важную предрасполагающую роль в патогенезе ПИЛБ, которая формируются в рамках маскированной депрессии. В интегративной модели формирования ПИЛБ описывается «порочный круг», в котором боль и депрессия усугубляют и видоизменяют друг друга, а также проводится параллель между звеньями патогенеза депрессии и хронической боли и указываются общие нейрохимические механизмы (недостаточность серотонинергических и норадренергических систем мозга). С другой стороны, патологические процессы в области лица могут обусловливать развитие психических расстройств, поэтому в ряде работ исследователи расценивают психические расстройства при атипичной лицевой боли, как последствия «жизни с болью» и указывают на формирование у пациентов «патологического поведения в болезни» (ограничительное поведение, социальная инвалидизация и т.д.).
Одна из главных характеристик ПИЛБ - коморбидность с гетерогенными психическими расстройствами. При хронических прозопалгиях психическую патологию выявляют у 60 - 80% пациентов (расстройства тревожного и депрессивного спектра, соматоформные [синдром раздраженного кишечника, гипервентиляционный синдром, нейродермит, синдром предменструального напряжения, кожный зуд, дорсалгии, цефалгии] и соматовегетативные расстройства [колебания артериального давления, склонностью к тахикардии, ярко-красным стойким дермографизмом, гипергидроз конечностей]; единичные исследования посвящены коморбидноти ПИЛБ и шизофрении).
Клиническая картина ПИЛБ реализуется болью в лице, которая беспокоит пациента в течение длительного периода времени (до нескольких десятков лет) в отсутствие какого-либо локального патологического процесса. Усиление боли часто провоцируют не только физическая нагрузка, холод, но и психоэмоциональный стресс, «переутомление». Возможно наличие безболевых промежутков. Пациентам с ПИЛБ свойственны красочность и необычность жалоб, вычурность описываемого рисунка боли. По характеру боль полиморфная, но в большинстве случаев описывается как «тупая», «ноющая», «распространенная», «не пароксизмальная», «глубокая», без четкой локализации и нивелирующая в ночное время. У ряда пациентов наблюдается симметричность, миграция или очередность (то на одной, то на другой стороне лица) боли. Некоторые пациенты жалуются на отечность лица в области болевых ощущений, однако при объективном осмотре отечности не выявляют. Подобные характеристики ПИЛБ сближают её с описаниями сенестопатий и сенесталгий.
ПИЛБ является диагнозом исключения. Процесс дифференциально-диагностического поиска может затягиваться на несколько месяцев, иногда - лет. До верификации диагноза пациентов консультируют в среднем у 7 - 8 специалистов (врач общей практики, оториноларинголог, офтальмолог, дерматолог, невролог, стоматолог, челюстно-лицевой хирург, психиатр). Длительность и затруднения при диагностике атипичной прозопалгии зачастую обуславливают неадекватное медикаментозное лечение и необоснованные оперативные вмешательства, в том числе повторные (например, неоправданная экстракция одного и более зубов). Согласно суждению многих авторов, в отсутствие психотропных препаратов фармакотерапия зачастую оказывается малоэффективной, а хирургическое лечение неэффективно вовсе и в некоторых случаях даже усугубляет болевой синдром.
Критерии ПИЛБ согласно МКГБ-2 также указывают на неорганический генез ощущений. В частности, [1] при обследовании больных рентгенологически и другими объективными исследованиями, не выявляются какие-либо патологические изменений в тканях, а [2] применение местной анестезии не дает положительных результатов; [3] объективное выпадение чувствительности и другие неврологические симптомы отсутствуют; [4] локализация боли не совпадает с областью иннервации ни одной из ветвей краниальных нервов; [5] несмотря на то, что боль присутствует в течение всего или большей части дня, во время сна она не беспокоит пациентов, возобновляясь через некоторое время после пробуждения.
[справочная информация]
Международная классификация головной боли, 2-ое издание (Международное общество головной боли, 2003): «Другая трудность касается так называемой атипичной лицевой боли - термина, объединяющего несколько болевых синдромов со схожим паттерном боли. Тот факт, что в ряде случаев этот синдром возникает после хирургического вмешательства или травмы в области лица, зубов или десен, свидетельствует о возможности инфекционного или травматического происхождения лицевой боли. До тех пор, пока истинный механизм не установлен, наиболее приемлемым является термин персистирующая идиопатическая лицевая боль.»
Международная классификация головной боли (2-ое издание),
13.18. Центральные лицевые боли
13.18.1. Болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa)
13.18.2. Центральная боль после инсульта
13.18.3. Лицевая боль при рассеянном склерозе
13.18.4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль (ранее используемые термины: атипичная лицевая боль).
Описание: персистирующая боль в лице, не отвечающая диагностическим критериям ни одной из описанных форм краниальных невралгий и не связанная с другой патологией.
Диагностические критерии:
A. Боль в лице, присутствующая ежедневно и на протяжении почти всего дня и отвечающая критериям В и С;
B. В начале боль захватывает ограниченную зону на одной половине лица*, ощущается глубоко и плохо локализуется пациентами;
C. Боль не сопровождается чувствительными и другими нарушениями;
D. Исследования, в том числе рентгенография лица и челюстей, не обнаруживают никакой клинически значимой патологии.
*Примечание: В начале боль обычно локализуется в области носогубной складки или одной стороны подбородка, но может распространяться в область верхней или нижней челюсти или охватывать более обширные зоны лица и шеи.
Комментарий. Боль может быть спровоцирована или хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или десен, однако ее постоянство нельзя связать ни с одной локальной причиной. Лицевая боль вокруг уха или виска может быть первым проявлением карциномы легкого на ипсилатеральной стороне, при которой отраженная боль обусловлена прорастанием блуждающего нерва растущей карциномой. Термин атипичная одонталгия используется для обозначения продолжительной боли в зубах или ложе после удаления зуба при отсутствии какой-либо объективной патологии со стороны зубов.
13.18.5. Синдром «пылающего рта»
В бета-версии Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета) ПИЛБ относится к разделу «Краниальные невралгии и другие центральные причины головной боли». Диагностическими критериями ПИЛБ являются:
[1] Ежедневная боль в лице в течение большей части дня, отвечающая критериям 2 и 3.
[2] Боль вначале локализуется в области носогубной складки или подбородка, ограничена определенной областью одной половины лица, затем может распространяться на верхнюю и нижнюю челюсть, другие области лица и шеи; тупая боль с неопределенной локализацией.
[3] Нарушения чувствительности и другие неврологические симптомы отсутствуют.
[4] Инструментальные исследования, включая рентгенографию лицевого черепа и челюстей, не обнаруживают органических изменений.
[!!!] Комментарий: боль может быть спровоцирована хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или десен, однако ее постоянство нельзя связать с локальной причиной.
Учитывая рекурсивную взаимообусловленность боли и депрессии, в лечении хронических алгических синдромов (в т.ч. ПИЛБ) лидирующие позиции занимают антидепрессанты. В нескольких исследованиях демонстрируется более выраженный и продолжительный анальгетический эффект антидепрессантов, подавляющих обратный захват двух нейромедиаторов - серотонина и норадреналина. Диапазон предлагаемых для терапии ПИЛБ дозировок антидепрессантов довольно широк, и эффективную дозу препарата предлагается подбирать индивидуально. В литературе представлена информация о целесообразности присоединения анксиолитиков (бензодиазепины) к терапии ПИЛБ. При этом одни авторы обосновывают свои рекомендации, признавая участие тревоги в механизмах хронизации боли. При наличии ассоциированных с болевым синдромом ипохондрических расстройств отдельные авторы рекомендуют применение нейролептиков. Также в публикациях рекомендуется назначать при ПИЛБ комбинированную терапию антидепрессантами и нормотимиками (антиконвульсанты). Значимое место в лечении хронической прозопалгии отводится психотерапии (при этом когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные методики и гипноз при ПИЛБ демонстрируют наилучшие результаты на фоне применения антидепрессантов и анксиолитических средств).
источник: статья «Персистирующие идиопатические лицевые боли с позиции психосоматической медицины» В.Э. Медведев, Ю.С. Фофанова, В.И. Фролова Кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологи ФПК МР Медицинского института РУДН (журнал «Архивъ внутренней медицины» № 4(24), 2015) [читать];
читайте также:
статья «Персистирующая идиопатическая лицевая боль - мультидисциплинарная проблема» Хорева М.А., Пархоменко Е.В.; ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, Барнаул, Россия (Российский журнал боли, №1 (52) 2017) [читать];
статья «Персистирующая идиопатическая лицевая боль» Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Табеева Г.Р.; Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Опубликовано: Российский журнал боли № 3 - 4 ’ 2 011) [читать];
статья «Дисфункциональные болевые синдромы в области лица» М.Ю. Максимова, М.Н. Шаров, Е.Т. Суанова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва (журнал «Medica mente» №1, 2018) читать];
статья «Персистирующая идиопатическая лицевая боль: сложный путь к сложному диагнозу» Е.В. Пархоменко, С.Э. Нартов, Д.Ю. Карпов; ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Барнаул; ООО «Нейроклиника Карпова», Барнаул (РМЖ, №24, 2017) [читать]