Кефалогематома
Родовые повреждения головы, несмотря на то, что они сопровождают человечество на протяжении всей его истории, по-прежнему относятся к одной из главных причин детской смертности и инвалидности. Наиболее частым маркером повреждения головки ребенка в родах является кефалогематома (син.: поднадкостничная гематома, ПНГ) - скопление крови в пространстве, сформированном кровью между костью и отслоенной от нее надкостницей. По различным данным, ПНГ встречается у 0,2 - 3% новорожденных.
Достаточно часто ПНГ сочетается с другими родовыми повреждениями: внутричерепные кровоизлияния, переломы черепа, переломы ключицы, повреждения шейного отдела позвоночника. Ряд авторов считают, что ПНГ может быть одним из косвенных признаков родовой травмы центральной нервной системы. Ее наличие сопряжено с нарушением гемодинамики не только в покровах черепа, но и в головном мозге новорожденного, что не может не отразиться на его состоянии.
На сегодняшний день ведущей причиной ПНГ традиционно принято считать осложненное течение родов и травматичные акушерские пособия. По результатам нашего исследования Баринова С.В. и соавт. (2013) основными пренатальными факторами развития ПНГ новорожденных является экстрагенитальная патология сочетанного характера, а именно сочетание хронического пиелонефрита и врожденных пороков развития мочеполовой системы у матери, хронического бронхита и хронической железодефицитной анемии, тромбофилий и хронического пиелонефрита, анемии беременных и ВПР мочеполовой системы у матери. А так же сочетание факторов, осложняющих течение беременности: угрозы прерывания беременности и УЗИ-маркеров внутриутробной инфекции, умеренной преэклампсии и уреаплазменной инфекции, умеренной пре- эклампсии и ХПН (хронической почечной недостаточности). К провоцирующим факторам необходимо отнести следующие интранатальные факторы риска: первые роды, быстрые и стремительные роды, обвитие шеи плода пуповиной.
Своеобразие проблемы родовой травмы головы обусловливают анатомо-физиологические особенности новорожденного. К моменту родов голова плода является наибольшей по окружности частью его тела. Например, у доношенного новорожденного она составляет 33 - 37,5 см, что на 1 - 2 см больше окружности грудной клетки. Именно голова плода чаще всего формирует родовой канал. Поэтому даже во время физиологических родов она подвергается максимальному механическому воздействию со стороны естественных сил изгнания и сопротивления родового канала.
Основным механизмом образования ПНГ у новорожденного является смещение кожи и надкостницы головы во время продвижения плода по родовым путям и его обратного хода между схватками. В период «изгнания» плода голова совершает не только движения вперед и назад, но и вращательное движение, что является наиболее травматичным. Источником кровотечения являются сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды в области переломов костей черепа, которые встречаются у 10 - 25 % детей с ПНГ. К основным факторам патогенеза образования ПНГ относятся:
■ механический фактор: он обозначен преобладанием сцепления надкостницы с тканями родового канала над связями периоста и кости головы плода; механическое повреждающее действие на плод оказывают чрезмерная сила маточных сокращений, затяжные роды, поступательное и вращательное движения головки плода во время про- хождения ее по родовым путям;
■ гидравлический фактор: включает в себя раннее отхождение околоплодных вод, являющихся амортизатором, защищающим голову плода;
■ разница атмосферного и внутриматочного давлений оказывает присасывающее действие на кровь и тканевую жидкость, что усугубляется при операции кесарева сечения, вакуумной экстракции, стремительных родах;
■ анатомический фактор: включает в себя застой крови в результате патологии пуповины (короткая пуповина, перегиб или натяжение пуповины, обвитие шейки плода).
Внешне ПНГ проявляются в виде локальной выпуклости чаще в теменной области с четкими границами по краю кости. Сначала ПНГ плотная, в дальнейшем определяется флюктуация и пальпируется валик по периферии ПНГ, что часто создает ложное впечатление о наличии вдавленного перелома в этой зоне. По данным авторов, около 80% ПНГ значительно уменьшаются в первую неделю жизни ребенка и рассасываются обычно в течение 2 - 3 недель. Если же этого не происходит, ПНГ начинает оссифицироваться. Обычно через 4 недели после рождения ПНГ, которая или совершенно не уменьшилась в размерах, или уменьшилась незначительно, начинает по периферии покрываться костной плотности капсулой и в конце концов полностью инкапсулируется.
Наиболее благоприятный вариант, когда образуется гиперостоз на месте окостеневшей ПНГ. С внутренней поверхности надкостницы остеобласты образуют сначала остеоидную капсулу. Затем начинается прорастание соединительной ткани в полость ПНГ и где есть еще жидкая кровь или фибриновые сгустки, с постепенной рубцовой организацией ПНГ и в отдельных случаях - окостенением. В ряде случаев параллельно процессу инкапсуляции идет резорбция подлежащей кости с образованием в ней сквозных дырчатых дефектов. В некоторых случаях, где-то в возрасте около года, эта капсула постепенно рассасывается и остается сквозной дефект в черепе. По данным различных авторов, оссификация ПНГ колеблется в диапазоне от 7,3 до 50%. При этом в 48,3 % наблюдений под оссифицированной гематомой выявляются дефекты кости до твердой оболочки мозга.
Неудаленная ПНГ больших размеров влияет не только на местном уровне, рассасывая подлежащую черепную кость, но воздействует и на общее состояние новорожденного. Помимо локальных костных изменений поднадкостничная гематома может осложнять течение раннего перинатального периода и приводить к отдаленным последствиям. К наиболее частым осложнениям относят развитие желтухи у новорожденных в раннем неонатальном периоде, формирование анемизации, вследствие скопления значительного объема крови в кефалогематоме. Описаны различные формы гнойно-септической инфекции, развившиеся из-за инфицирования ПНГ.
Спорным остается вопрос о тактике лечения ПНГ. Противоречивость точек зрения на выбор методик лечения ПНГ во многом объясняется отсутствием общепринятой универсальной классификации этого заболевания и, естественно, сопряженных с ней алгоритмов лечебных действий. По мнению ряда авторов, в подавляющем большинстве случаев ПНГ требуют лишь консервативного лечения. Хирургическое лечение - пункционное удаление - оправдано только у тех новорожденных, у которых гематомы сопровождаются грубым косметическим дефектом (распространение на лицевую часть головы и/или очень большие ее размеры - так называемые «обезображивающие» кефалогематомы), без тенденции к уменьшению ее размеров к 10 дню жизни. Ряд авторов призывает к более активному хирургическому лечению ПНГ в остром периоде, причем пункцию целесообразно выполнять после первой недели жизни, когда проходит «физиологическая» подверженность кровотечениям. Несмотря на большую распространенность ПНГ, отсутствует единое представление и единая схема в определении показаний к хирургическому (пункционному) лечению.
В настоящее время становится все более очевидным, что оставлять ПНГ нельзя - она должна быть эвакуирована с наложением давящей повязки. Современные методыдиагностики доказывают оправданность активной хирургической тактики в отношении детей с ПНГ. Пункционная аспирация содержимого ПНГ имеет лечебную и в большей степени профилактическую направленность, так как предсказать естественную эволюцию ПНГ у каждого больного довольно трудно.
Литература: 1. статья «Остеолизис у ребенка с кефалогематомой» Бардеева К.А., Писклаков А.В., Лукаш А.А. ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Омск; (журнал «Фундаментальные исследования» № 1, 2015); 2. статья «Возможности прогнозирования формирования кефалогематом новорожденных с учетом пренатальных и интранатальных факторов», Шамина И.В., Баринов С.В., Чуловский Ю.И., Белкова Т.Н, Тирская Ю.И., Барбанчик И.А., Чеканцева Ю.А; Омская государственная медицинская академия, г. Омск (2012); 3. статья «Факторы риска и причины развития кефалогематом в современных условиях» С.В. Баринов, И.В. Шамина, Ю.И. Чуловский, Т.Н. Белкова, И.А. Барбанчик, Ю.А. Чеканцева; Омская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и №2 (Сибирский медицинский журнал, № 1, 2013).
© Laesus De Liro