Психоорганический синдром - это состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации.
E. Bleuler (1916) ввел термин «органический симптомокомплекс», который, по его мнению, являлся синдром-мнестического синдрома. В последующем термин «органический симптомокомплекс» начал рассматриваться более широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии с конца XIX века термин «органические психические расстройства». К настоящему времени в отечественной психиатрии получили распространение обозначения этого расстройства, предложенные М. Влеилегом - «органический психосиндром» (1955), «диффузный мозговой психосиндром» (1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как «хронический мозговой синдром», а в американской - «органический мозговой синдром». Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себя также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первую очередь делирий.
Сопоставление различных понятий, используемых для определения различной степени и глубины органических изменений личности, дает основание считать, что термин «органический психосиндром», или «психоорганический синдром», наиболее полно отражает все многообразие встречающихся нарушений и позволяет по совокупности расстройств оценить их характер и выраженность, а следовательно, избежать крайне неопределенных и расплывчатых диагностических оценок типа «церебрастения», «энцефалопатия с астеническими расстройствами» и т.п.
Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть:
• резидуальным состоянием;
• расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения (психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга).
Для психоорганического синдрома характерны нарушения (триада Вальтер-Бюэля):
• памяти;
• интеллекта;
• эмоционально-волевой сферы.
Наблюдаются расстройства всех трех сторон памяти:
• запоминания;
• ретенции (удержания);
• репродукции.
Характерны также качественные расстройства памяти:
• конфабуляции
• псевдореминисценции
В тяжелых случаях отмечается прогрессирующая амнезия с развитием амнестической дезориентировки. Сначала ориентировка нарушается в месте и времени, а затем в собственной личности.
Нарушения интеллекта проявляются:
• неспособностью больных к приобретению новых знаний и навыков;
• в первую очередь это отражается недавно полученной информации, в то время как профессиональные знания и автоматизированные поступки и действия могут сохраняться длительное время;
• постепенно речь становится замедленной, бедной, изобилует словесными шаблонами.
Аффективные расстройства характеризуются:
• недержанием эмоций;
• слабодушием;
• взрывчатостью (эксплозивностью);
• быстрой истощаемостью.
Иногда в ночное время возникают рудиментарные признаки делирия и сумеречного расстройства сознания. В отдельных случаях развиваются депрессивные состояния, бредовые синдромы и галлюцинации, а также эпилептиформные припадки с явлениями дереализации и деперсонализации. В редких случаях симптоматика психоорганического синдрома может стабилизироваться или приобретать характер обратного развития. Обычно же под влиянием внешних психотравмирующих и вредных физических воздействий он развивается прогредиентно и достигает степени органического слабоумия (деменции).
Под
делирием в поведенческой неврологии принято понимать остро или подостро развивающееся состояние спутанного сознания, которое сопровождается выраженными когнитивными расстройствами. Заподозрить делирий следует во время острого начала когнитивных расстройств или при быстром и значительном ухудшении когнитивных функций, существенных колебаниях тяжести нарушений в течение суток, выраженных нарушениях способности поддерживать внимание в сочетании с расстройствами цикла сон-бодрствование. Часто (но не обязательно!) делирий сопровождается галлюцинациями и психомоторным возбуждением. Причины делирия в пожилом возрасте многообразны: дегидратация и другие дисметаболические расстройства, интоксикация, в том числе лекарственная, травмы, операции, общая анестезия, инфекционные заболевания, декомпенсация соматических заболеваний, госпитализация в стационар и др. Пациенты с деменцией больше предрасположены к возникновению делирия, чем пожилые лица с нормальными когнитивными функциями. Коррекция дисметаболических расстройств, компенсация соматических заболеваний обычно приводят к быстрому регрессу нарушений. В противном случае состояние спутанного сознания может сохраняться в течение продолжительного времени, а при неблагоприятном развитии событий - усугубляться вплоть до сопора и комы.
Пациенты-органики обычно плохо переносят жару, перепады атмосферного давления, часто жалуются на головные боли, давление в голове, головокружение, обнаруживают признаки вегетативной неустойчивости, нарушение сна, аппетита.
Психические нарушения сочетаются:
• с разнообразными нередко весьма выраженными неврологическими расстройствами - парезы, параличи, выпадения чувствительности, гиперкинезы и др.;
• с нарушением высших корковых функций - афазии, апраксии, агнозии, акалькулия и т. п.
Тяжесть психических и неврологических нарушений не всегда совпадает.
Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.
АСТЕНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
• в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно;
• часто отмечается некоторое снижение интеллектуальной продуктивности;
• иногда выявляются легкие дисмнестические расстройства;
• степень тяжести астенического (как и других вариантов) психоорганического синдрома может быть оценена с помощью так называемого симптома Пирогова, или метеопатического симптома - он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды;
• не менее существенными являются изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного, астенических явлений - это свидетельствует о более тяжелом характере поражения, чем в случаях, при которых отмечается лишь усиление имеющихся у пациента проявлений астенического состояния.
ЭКСПЛОЗИВНЫЙ ВАРИАНТ
• характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации;
• характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям;
• нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений;
• характерна алкоголизация больных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимающее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния, однако регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что в свою очередь сопровождается повышением дозы алкоголя для купирования состояния внутреннего напряжения, раздражительности и брутальности; поэтому у части больных наблюдается достаточно быстрое формирование признаков хронического алкоголизма с быстрым формированием тяжелых форм синдрома похмелья;
• характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких;
• нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного становится преграда или когда требования больного не выполняются;
• следует обратить внимание на то, что склонность к сверхценным образованиям и формирование истерических расстройств являются особенностями психопатологической и клинической картины психоорганического синдрома и свидетельствуют о достаточной тяжести проявлений болезни.
Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.
ЭЙФОРИЧЕСКОГО ВАРИАНТ
• определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений;
• у части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность;
• признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.
АПАТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
• характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами;
• обращают на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими картинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилептической болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении, спонтанно возникающих симптомов насильственного смеха и плача помогают отграничению этих картин от сходных состояний, развивающихся при других нозологических формах.
Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности:
1 - Первый и самый начальный этап - астенический:
• с характерными проявлениями астенического симптомокомплекса, с явлениями гиперестезии, раздражительной слабости, вегетативно-сосудистыми расстройствами;
• особенно характерна повышенная чувствительность больных к изменению барометрического давления (синдром Пирогова), лекарственным препаратам и алкоголю;
• отмечается непереносимость жары;
• при резком изменении климатических условий состояние больного, как правило, ухудшается.
Наличие вышеуказанной симптоматики свидетельствует о прогрессировании процесса.
2 - Наступает следующий этап психоорганического синдрома - эксплозивный:
• больной становится злобным, раздражительным, гневливым, крайне возбудимым.
3 - Признаки эксплозивности с течением времени сменяются мориоидностью - мориоидный этап (эйфорический), он сопровождается появлением на фоне вышеназванного симптомокомплекса:
• немотивированно повышенного настроения;
• беспечной веселости;
• снижения критической самооценки в сочетании с интеллектуально-мнестическими расстройствами.
4 - Последний этап психоорганического синдрома - развитие апатоабулического состояния:
• у больных отмечается глубокое нарушение волевой активности, памяти, интеллекта;
• имеются выраженные признаки органического поражения центральной нервной системы.
Следует отметить, что эйфорический и апатический варианты органического психосиндрома практически идентичны понятию тотального органического слабоумия.
Для их дифференциации могут быть использованы представления об обратимости органического психосиндрома и необратимости состояния слабоумия. Но они, к сожалению, часто основываются на недостаточно психопатологически очерченных понятиях острого и хронического органического психосиндрома, которые касаются не столько структуры, сколько условий возникновения упомянутых состояний.
Также различают:
I - диффузный вариант психоорганического синдрома;
II - локальный (церебрально-очаговый) вариант психоорганического синдрома.
• При локальном варианте могут преобладать расстройства памяти (Корсаковский синдром), интеллекта (болезнь Пика, прогрессивный паралич), патология влечений и аффективные расстройства (опухоли определенной локализации), хотя о подобных частичных психических выпадениях можно говорить очень условно.
• При поражении конвекситальной лобной коры наблюдается «фронтальный синдром» - аспонтанность в мышлении, речи, поведении, достигающая степени акинезии.
• Повреждение медиальных отделов лобной коры сопровождается грубыми нарушениями высших форм внимания.
• Лобно-базальная локализация поражения обнаруживается картиной мории либо псевдопаралитического синдрома.
• При диэнцефальной локализации процесса наблюдается анергия, сонливость, депрессия либо эйфория, дисфория, нарушения влечений на фоне эндокринных и метаболических расстройств.
• Поражения на уровне ствола мозга проявляются торпидностью психических процессов либо импульсивностью и взрывчатостью.
Разграничивают также:
I - острый вариант психоорганического синдрома;
II.хронический вариант психоорганического синдрома.
Острый вариант психоорганического синдрома возникает внезапно нередко вслед за экзогенным типом реакции, длится несколько дней, недель. Может быть единственным эпизодом либо рецидивирует и переходит в хронический.
Хронический вариант психоорганического синдрома чаще начинается малозаметно и протекает по-разному:
• При болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии психоорганическая симптоматика прогрессирует и завершается обычно слабоумием.
• Течение психоорганического синдрома, возникающего после черепно-мозговых травм, энцефалитов, приближается к стационарному - резидуальный вариант психоорганического синдрома.
• Возможно обратное развитие симптоматики, разумеется, до известных пределов - регредиентный вариант психоорганического синдрома.
• При прогрессивном параличе, доброкачественных опухолях возможны терапевтические ремиссии.
Степень выраженности психоорганического синдрома во многом зависит от возраста. Уязвимость к органическим повреждениям психики наиболее значительна в старческом возрасте.
Психоорганический синдром возникает при черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях головного мозга, интоксикациях, опухолях и абсцессах головного мозга, атрофических процессах в инволюционном периоде, сифилитических заболеваниях нервной системы, эндокринопатиях и др.
Неспецифического выскоэффективного лечения с подтвержденной эффективностью нет. Лечение направлено на терапию основного заболевания, вызвавшего психоорганический синдром и проводится в зависимости от степени выраженности заболевания в стационаре или амбулаторно. Положительное действие оказывают ноотропные препараты, неротрофическая и церебропротективная терапия, антиоксиданты и витаминотерапия, нормализация гемореологических показателей и т.д. Прогноз зависит от основного заболевания.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМАМ У ДЕТЕЙ
Симптомы свойственные психоорганическому синдрому у детей имеют определенные возрастные особенности. Органическое поражение головного мозга, лежащее в их основе, возникает в период интенсивного эволютивного развития мозговых систем и функций, при большей или меньшей морфофизиологической незрелости центральной нервной системы. Это ведет к появлению в клинической картине психоорганических синдромов особых феноменов, свойственных тому или иному уровню возрастного нервно-психического реагирования, а также различных симптомов нарушения развития психических и неврологических функций.
У детей раннего и отчасти преддошкольного возраста (до 4 - 5 лет):
• проявления психоорганического синдрома атипичны;
• расстройства интеллектуальных функций у них рудиментарны и выражаются в некоторой задержке речевого развития, бдном запасе слов, низком уровне выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным играм и т. п.), затруднениях при запоминании стихов и песен;
• нередко на первый план выступают так называемые невропатические расстройства, напоминающие симптомы врожденной детской нервности; они включают повышенную возбудимость и неустойчивость вегетативных реакций (склонность к рвоте и срыгиваниям, диспепсическим расстройствам, потливость, аллергические реакции, колебания температуры и т. п.), поверхностный сон, нередко с извращением чередования сна и бодрствования, пониженный аппетит, повышенную чувствительность к любым внешним воздействиям, эмоциональную возбудимость, впечатлительность, неустойчивость настроения. Описанные невропатические или невропатоподобные нарушения сочетаются с общей двигательной расторможенностью, суетливостью, нечеткостью восприятия (трудности при отличении фигуры от фона);
• отмечаются рассеянные неврологические симптомы (отклонения черепно-мозговой иннервации, односторонние пирамидные знаки и нарушения координации, асимметрия силы движений и т. п.).
С 4 - 5-летнего возраста:
• нарушения вегетативной регуляции отступают, а на первом плане в структуре психоорганического синдрома оказываются эмоционально-волевые и двигательные расстройства: повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, импульсивность поведения, недостаточное чувство дистанции, назойливость, «приставучесть», частая смена настроения, выраженная двигательная расторможенность, нередко с хореиформными и множественными лишними движениями;
• отчетливо выявляется слабость концентрации активного внимания, которая значительно затрудняет усвоение ребенком новых знаний;
• часто отмечаются более или менее выраженные нарушения моторной интеграции, проявляющиеся в недостаточности тонких движений, а также действий и двигательных навыков, требующих быстрого переключения движений (речевая моторика, рисование, одевание и обувание и т.п.).
У детей школьного возраста и подростков:
• проявления психоорганического синдрома становятся более разнообразными и содержат значительно больший объем нарушений познавательных, особенно интеллектуальных, функций;
• более заметными становятся черты личностной недостаточности в виде импульсивности, склонности к «реакциям короткого замыкания», слабого чувства дистанции, недостаточной самокритичности.
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ:
• психоорганический синдром с нарушением так называемых школьных навыков, т. е. навыков чтения, письма и счета (дислексия, дисграфия и дискалькулия), в основе которых лежат стертые речевые расстройства, нарушения фонематического слуха, синтеза пространственных представлений, праксиса, тонких движений рук, а также, по-видимому, расстройства сложных форм конструктивной деятельности и мышления;
• психоорганический синдром с дефектом эмоционально-волевых свойств личности в этом случае описанные выше общие проявления психоорганического синдрома сочетаются с эмоционально-волевыми расстройствами, а также нарушениями темперамента и влечений, которые обусловлены «повреждением», распадом, дефектом тех или иных свойств личности; выражением указанного дефекта личности чаще всего становятся эмоционально-волевая неустойчивость (отсутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия), аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможение примитивных влечений (сексуальность, прожорливость, повышенное влечение к новым впечатлениям - «сенсорная жажда» и др.);
• апатическая форма психоорганического синдрома характеризуется эмоциональной вялостью, монотонностью, слабостью побуждений, аспонтанностью, нередко бездеятельностью, недостаточностью инстинктивных проявлений (в частности, инстинкта самосохранения), практической беспомощностью, недостаточностью моторики; наряду с этим у части детей и подростков с этой формой психоорганического синдрома, особенно при гидроцефалии, имеется склонность к рассуждательству, поучениям, некоторая вычурность мышления - все это нередко обусловливает сходство с шизофреническим дефектом;
• эйфорическая форма психоорганического синдрома: на первый план выступают эйфорический фон настроения, импульсивность поведения, расторможение примитивных влечений, грубая недостаточность критики к себе и своим поступкам; нейроморфологические, а также нейропсихологические исследования указывают на роль преимущественного поражения базальной (орбитальной) коры лобных долей полушарий большого мозга в происхождении расстройств, относящихся к данной форме психоорганического синдрома (так называемый базальный вариант лобного синдрома).
© Laesus De Liro