Клиническая феноменология одонтогенного болевого синдрома
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность: среди плохо курабельных прозопалгий одонтогенный болевой синдром занимает превалирующее положение.
Одонтогенный болевой синдром объединяет в себя, во-первых, одонталгию (буквально обозначает «зубная боль»: греч. odontos - зуб + греч. algos боль), во-вторых, указание на [доказанное] наличие имевшегося в прошлом хронического одонтогенного очага инфекции, подвергшегося адекватной санации, и имеющего пространственную (т.е. топическую) и временную (т.е. причинно-следственную) связь с локализацией одонталгии, имевшейся в прошлом и сохраняющейся в настоящем, которая требует специфического неврологического лечения (в силу отсутствия положительного терапевтического эффекта от санирующих мероприятий); факультативной составляющей одонтогенного болевого синдрома является наличие эмоционально-личностных реакций и/или психовегетативного синдрома.
(!) Но прежде чем переходит к изложению клинической феноменологии одонтогенного болевого синдрома необходимо рассмотреть возможные источники (ткани зуба) болевой рецепции и афферентации. Нервные волокна, которые являются источником и проводниками болевых «ощущений» содержаться только в пульпе и дентине, другие ткани зуба (цемент и эмаль - лишены нервных волокон и болевых рецепторов; ощущение боли в зубе при нарушении целостности эмали связано появлением «каналов « в эмали, которые делают возможным контакт экзогенных факторов с дентином).
Внутри каждого зуба имеется пульпарная полость. Часть пульпарной полости в области коронки называется «пульпарная камера», а часть в области корня - «пульпарный (или корневой) канал». Вход в пульпарную полость находится на верхушке корня и называется апикальным отверстием. Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникает нервный пучок, содержащий от нескольких сотен до двух тысяч нервных волокон (миелиновых и безмиелиновых). Этим объясняется, почему зубная боль бывает такой сильной. Помимо нервных волокон пульпа представлена клеточным составом (одонтобласты, преододонтобласты, фибробласты, гистиоциты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, тучные клетки), волокнистыми структурами (в в основном коллагеновыми волокнами), основным веществом (мукополисахариды, мукопротеины, гликопротеины, гексозамины), кровеносными сосудами.
Дентин покрывает и коронку и корень зуба. Дентин состоит из неорганической части (70-72%) - солей кальция, и органической части (28-30%). Органическая часть вырабатывается одонтобластами и состоит из коллагеновых волокон и склеивающей массы, образованной мукопротеинами. Участки дентина около пульпы называются околопульпарным дентином, который состоит из необызвествленного предентина. На границе «периферическая часть пульпы-дентин» лежат одонтобласты. Периферические слои (ближе к цементу и эмали) образованы обызвествленным плащевым дентином. Дентин может регенерировать, после повреждений образуется менее прочный II дентин, у которого коллагеновые волокна располагаются беспорядочно. Дентин пронизан радиально идущими канальцами (т.е. трубочками), в которых располагаются отростки одонтобластов, безмякотные нервные волокна и тканевая жидкость, поэтому дентиновые канальцы играют большую роль в питании и иннервации дентина. Но не все дентинные трубочки содержат нервные окончания. Их количество варьирует на отдельных участках различных групп зубов, Наибольшее количество нервных окончаний в резцах, чем объясняется повышенная болезненность при препарировании кариозных полостей этой группы зубов. Кроме того, отмечено увеличение количества нервных окончаний в зонах дентина, прилежащих к шейке зуба, которые также отличаются повышенной болевой чувствительностью. На основании этих данных можно объяснить механизм возникновения боли в дентине.
Клиническая феноменология одонтогенного болевого синдрома. Болевой синдром, как правило имеет смешанный характер, сочетая в себе черты как ноцицептивной, так и невропатической боли (а в ряде случаев и [вторичной] психогенной боли): боль носит постоянный характер с волнообразным течением, пациенты могут описывать ее как приступообразную, в большинстве случаев с четкой локализацией; возникает в любое время суток, но усиливается вечером и ночью; иррадиирует боль вдоль иннервации периферических ветвей тройничного нерва; триггерные участки отсутствуют, но можно отметить триггерные факторы, к которым относятся жевание, накусывание, открывание рта, обострение очагов инфекции в полости рта; антиконвульсанты не оказывают эффекта, но возникает четкое обезболивание при проведении местной анестезии. В анамнезе можно определить связь с патологией зубочелюстной системы в зоне локализации боли: лечение зубов, протезирование, удаление. Поэтому для исключения периферического генеза боли необходимо провести не только поверхностный осмотр коронковых частей зубов, но и выполнить рентгенографию (лучше панорамную) для выявления периодонтальных очагов инфекции (гранулемы, локальные остеомиелиты, периоститы). Часто причиной болевого синдрома могут быть погрешности эндодонтического лечения (недопломбирование каналов, выведение материалов через верхушку зуба, обламывание инструментария). Стоматологи чаще не считают подобные явления достаточно обоснованной причиной одонтогенного генеза боли. Это суждение основано на том, что санация одонтогенного очага не приводит к купированию болевого синдрома (этот факт отражен и в самом определении).
Лечение невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза. Прежде всего необходимо санировать все одонтогенные очаги инфекции. С учетом положительного эффекта от применения местной анестезии эти процедуры не вызывают трудностей. Неврологическое лечение включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, препараты оксибутирата натрия. Хороший положительный эффект оказывают физиотерапевтические процедуры: при недлительном течении болевого синдрома или выявлении воспалительных одонтогенных изменений предпочтение отдают фонофорезу гидрокортизоновой мази, при развитии хронических гранулематозных процессов - электрофорезу йодида калия. Восстановительный период может длиться долго, поэтому в лечение резонно включить рефлексотерапевтическое и психотерапевтическое воздействие.
Обратите внимание! В пожилом возрасте частой причиной периферической невралгии может быть туннельный синдром - ущемление стволов нервов в каналах верхней или нижней челюсти. Туннельный синдром возникает в результате возрастных склеротических изменений в костной ткани (у многих женщин анатомически каналы справа уже, чем слева), после частых обострений хронического гайморита с развитием спаечного процесса в инфраорбитальном канале. Для выявления туннельного синдрома поражения нижнего альвеолярного нерва (сдавление нерва в склерозированном канале нижней челюсти) достаточно проведения панорамной рентгенографии лицевого черепа. Для визуализации инфраорбитального канала необходимо провести рентгенографию черепа в прямой проекции под наклоном вперед на 13°. К сожалению, выполнение такой укладки часто вызывает технические трудности и не всегда выполнимо на уровне городских и районных больниц [►].
(!) Для того, чтобы получить полное представление о возможных причинах одонталгии, в том числе и об одонтогенной невралгии тройничного нерва и других формах тригеминальной невралгии (дентальная плексалгия, постгерпетическая тригеминальная невралгия и др.) рекомендую перейти к прочтению следующей статьи [ ►].
Читайте также:
статья «Одонтогенная атипичная невралгия тройничного нерва» М.Ю. Максимова, Е.Т. Cуанова, Н.А. Синева, Н.П. Водопьянов; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (журнал «Эндодонтия todey» №2, 2015) [читать];
статья «Одонтогенная атипичная боль» М.Ю. Максимова, Н.А. Синева, Е.Т. Суанова; Научный центр неврологии, Москва, Россия; Кафедра нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва (журнал «Фарматека» №№s3, 2018) [читать]