Cиндром обструктивного апноэ сна и СИПАП-терапия
Введение. Cиндром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Установлено, что 1/3 мужчин и 1/5 женщин сообщают о наличии у них храпа (часть из них, также сообщают о сопутствующей храпу остановке дыхания во время сна). По данным разных авторов, распространенность СОАС составляет 4 - 7% случаев в популяции людей старше 30 лет, тяжелые формы заболевания встречаются у 1 - 2% из них, у лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает - у 30% у мужчин и 20% у женщин.
Эпизоды апноэ приводят к изменению сердечной гемодинамики, снижению насыщения крови кислородом, гиперкапнии и увеличению PCO2. Уровень PCO2 и величина периваскулярного рН являются главными регуляторными параметрами, влияющими как на мозговой кровоток, так и на скорость кровотока в крупных экстракраниальных артериях. Соответственно, можно предположить, что изменения церебральной перфузии на фоне апноэ могут приводить к критическим цереброваскулярным расстройствам. Нарушение регуляции мозгового кровотока подтверждается и тем фактом, что, несмотря на гипоксемию и гиперкапнию, церебральный кровоток у пациентов с СОАС снижается во сне. Это может служить основой для развития как острой, так и хронической цереброваскулярной патологии. Таким образом, большинство авторов указывают на то, что СОАС оказывает существенное и разноплановое отрицательное воздействие на системную и мозговую гемодинамику. Проспективные исследования показали, что указания в анамнезе на храп увеличивали риск развития инсульта в 2 раза.
Таким образом, каждый невролог должен помнить, что синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) является фактором инсульта (в т.ч. артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости, правожелудочковой сердечной недостаточности, которые в свою очередь также являются факторами риска инсульта).
Учитывая то, что, во-первых, СОАС относится к числу часто встречающихся патологических состояний и может возникать в любом возрасте, а, во-вторых, СОАС является фактором инсульта, поэтому каждый невролог должен выяснять у своих пациентов (и на профилактических, диспансерных, осмотрах) наличие тех или иных жалобы, которые могут указывать СОАС, в т.ч. проводить опрос родственников пациента о наличии у него храпа и эпизодов «замирания» (кратковременной остановки) дыхания во время сна.
В случае выявления у пациента СОАС невролог, во-первых, должен направить пациента на углубленное обследование (в идеале - в сомнологический центр) с целью выявления патогенетического варианта СОАС и его причины, а во-вторых, должен еще раз проанализировать неврологическую симптоматику у пациента на предмет возможного наличия у него неврологического заболевания, которое может быть причиной СОАС (читать подробнее в статье «Расстройства дыхания во сне при болезнях нервной системы у детей и взрослых»).
Что касается медикаментозного лечения СОАС, то, несмотря на неоднократно предпринимавшиеся в этом направлении попытки врачей и фармакологов, эффективной фармакотерапии СОАС на сегодняшний день не существует. Хирургические методы лечения, позволяющие увеличить просвет верхних дыхательных путей, разрабатывались для терапии неосложненного храпа и могут облегчить состояние пациентов с СОАС легкой степени тяжести. Однако они недостаточно эффективны у больных с тяжелым СОАС и выраженным ожирением. Самым эффективным способом лечения СОАС на сегодняшний день признана СИПАП-терапия.
СИПАП-терапия - это основной метод лечения средне-тяжелых степеней СОАС с помощью применения неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна. Лечение СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях было предложено С. Sullivan в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР (аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure - вентиляция легких постоянным положительным давлением). В отечественной литературе закрепился термин СИПАП-терапия (или СиПАП-терапия). Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).
Вариантом СИПАП-терапии является A-Flex-терапия - режим автоматического давления в дыхательных путях, податливого ко вдоху и выдоху пациента. СИПАП-терапия направлена на создание «воздухоносного стента», противодействующего отрицательным колебаниям инспираторного давления, приводящим к коллапсам верхних дыхательных путей и к апноэ во сне. Назальная СИПАП-терапия, проводимая с использованием носовой маски, позволяет полностью контролировать СОАС и имеет максимальные положительные кардиоваскулярные эффекты за счет нормализации структуры и продолжительности сна. A-Flex-терапия устраняет патофизиологические эффекты апноэ, уменьшает симпатический тонус и флуктуацию внутригрудного отрицательного давления. Такой метод лечения препятствует повышению АД и снижает постнагрузку на левый желудочек. Кроме того, СРАР-терапия путем устранения гипоксических эпизодов увеличивает доставку кислорода тканям и снижает степень кислородного дефицита.
В настоящее время ряд международных рекомендаций и консенсусов определяют следующие показания к проведению СИПАП-терапии:
- ■ умеренная или тяжелая степень СОАС (индекс апноэ / гипопноэ (ИАГ) ≥ 15 в час);
■ легкая форма СОАС (ИАГ от ≥ 5 до < 15 в час) в том случае, если имеются симптомы, ухудшающие качество жизни и препятствующие выполнению обычных дневных обязанностей, и если рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.
СИПАП-терапия является длительным, иногда пожизненным методом лечения. Необходимо понимать, что СИПАП-терапия не излечивает собственно СОАС, а носит компенсаторный характер. Несмотря на четкий положительный эффект в отношении сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических осложнений СОАС, при отмене лечения в большинстве случаев возобновляются прежние нарушения дыхания во сне. Выраженная положительная динамика возможна только в том случае, если устраняются причины, обусловившие развитие заболевания (например, ожирение).
Механизм действия СИПАП-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития обструктивного апноэ, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки. Для генерации воздушного потока используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Для увлажнения и кондиционирования поступающего в дыхательные пути воздуха может дополнительно использоваться нагреваемый увлажнитель.
В мире выпускается большое количество моделей СИПАП-аппаратов. Все оборудование глобально можно разделить на два класса: неавтоматические и автоматические системы. В неавтоматической системе устанавливается фиксированное лечебное давление, которое должно обеспечить открытие дыхательных путей в любой стадии сна и в любом положении тела. Таким образом, уровень давления устанавливается как бы с некоторым запасом. В положении на боку и в неглубоких стадиях сна данное давление оказывается избыточным. Проблема заключается в том, что чем выше лечебное давление, тем меньше комфортность и приемлемость лечения из-за затруднения выдоха, утечек из-под маски, заложенности ушей.
На сегодняшний день широко распространены СИПАП-аппараты, которые обеспечивают автоматический подбор давления в реальном времени, так называемые аппараты Авто-СИПАП. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно.
Все современные аппараты Авто-СИПАП и ряд неавтоматических систем имеют электронные блоки памяти, в которых фиксируются все параметры лечения (длительность сна с аппаратом, уровень лечебного давления, наличие утечек) и остаточные нарушения дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация) в течение 365 последних ночей лечения, что необходимо для контроля эффективности проводимой СИПАП-терапии (см. далее). Ряд систем выводят на дисплей показатели ИАГ за последние сутки, 7 и 30 дней лечения.
При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения, необходимо один раз в год в сомнологическом центре проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СИПАП-терапии с целью оценки ее эффективности
Наиболее частыми побочными эффектами СИПАП-терапии являются: локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50 %), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа и (или) ринорея (около 25 %), раздражение глаз (около 25 %). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. В случае наличия стойкого раздражающего эффекта от маски и потока воздуха можно рекомендовать два подхода:
- ■ проводить СИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4 - 5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят, а под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее; при этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи;
■ проводить СИПАП-терапию с короткими перерывами в 1 - 2 дня; при прерывистом применении желательно проводить лечение не менее 70 % ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания; обязательно проводить СИПАП-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.
Обратите внимание! При тяжелом апноэ сна, когда пациенту необходимо использовать высокие цифры положительного давления воздуха, или при сопутствующей сердечной и дыхательной патологии пациент может испытывать дискомфорт в связи с затруднением выдоха. Для таких ситуаций разработаны приборы БайПАП (с двухуровневым давлением воздуха), в которых можно установить различное давление на вдохе и на выдохе, что обеспечивает лучшую переносимость терапии.
Как было указано выше - СИПАП-терапия является длительным, иногда пожизненным методом лечения. «Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых степенях СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности. Большинство специалистов разделяют мнение, что для достижения хорошего клинического эффекта и минимизации сердечно-сосудистых рисков необходимо проводить СИПАП-терапию минимум 70% ночей, минимум 4 - 4,5 часа за ночь. Короткие перерывы в лечении вполне возможны. Более того, в течение 1 - 2 дней ситуация остается лучше, чем она была исходно. Дело в том, что СИПАП-терапия устраняет храп и биение мягких глоточных структур друг о друга. Соответственно уменьшается локальный отек слизистой оболочки и восстанавливается тонус мышечных структур глотки. Дыхательные пути становятся шире и реже спадаются. Но через 3 - 4 дня прекращения лечения клиническая картина СОАС возвращается.
При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых степенях СОАС, при которых отмечается до 400 - 500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на нарушения дыхания во сне. Основным критерием эффективности проводимой СИПАП-терапии является уменьшение среднего за анализируемый период лечения ИАГ менее 5 в час.
Если пациент жалуется на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик СИПАП-аппарата указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (менее четырех часов) или частоту лечения менее 70 % ночей, то стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СИПАП-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (более пяти часов), но отмечается значительное количество остаточных эпизодов апноэ / гипопноэ (более пяти в час), то необходимо направить пациента на консультацию в сомнологический центр для коррекции режима СИПАП-терапии.
Читайте также:
статью «Инсомния и расстройства дыхания во сне: новые факторы риска ишемического инсульта» О.И. Виноградов, А.М. Кулагина; ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2015; Вып. 2) [читать]