Принципы лечения грыжи диска с симптомами радикулопатии
ДЕФИНИЦИЯ
Согласно консенсусу рабочей группы NASS - North American Spine Society (2012), грыжей диска с явлениями радикулопатии считается смещение компонентов диска за пределы нормальных границ, вследствие чего развиваются боли или чувствительные расстройства в соответствующих дерматомах, слабость в соответствующих миотомах.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Физиотерапия или лечебная физкультура в качестве самостоятельного способа лечения грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией не рекомендуются (степень рекомендации I - недостаточные до- казательства). Однако, по общему мнению рабочей группы, ограниченный курс упражнений может быть полезен для пациентов с легкими и умеренными симптомами радикулопатии. Мануальная терапия возможна для симптоматического лечения больных с радикулопатией (степень рекомендации C). Такие методы, как электростимуляция, лазер, ультразвук, вытяжение или иглоукалывание, не имеют достаточно доказательств для рекомендации применения их в лечении грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Внутривенное введение глюкокортикостероидов, ингибиторов 5-HT-рецепторов, габапентина, производных аргинина, амитриптилина не показано пациентам с грыжами диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (степень рекомендации I - недостаточные доказательства). С учетом роли аутоиммунного воспаления и особенно фактора некроза опухоли альфа (ФНОa) в патогенезе заболевания предпринимались попытки лечения с использованием ингибиторов ФНОa. Однако в ходе исследований эффективность этого подхода не подтвердилась. Был сделан вывод о том, что ингибиторы ФНОa, предположительно, не приносят пользы в лечении грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (степень рекомендации B).
Необходимость дальнейших исследований отразилась в общей рекомендации рабочей группы. Признано целесообразным дальнейшее изучение эффективности фармакологических средств (НПВС, миорелаксанты, пероральные кортикостероиды, нейромодуляторы и анальгезирующие средства, широко используемые в лечении многих заболеваний позвоночника) у больных с грыжей диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ
Применение консервативного лечения и малоинвазивных методик обеспечивает функциональное улучшение у большинства пациентов с дискогенной радикулопатией (степень рекомендаций В). Эпидуральное введение кортикостероидов рекомендовано для л чения пациентов с дискогенной радикулопатией. Кортикостероиды эффективны на ранних сроках в 2 - 4 недели (степень рекомендаций А). Нет данных по 12-месячной эффективности, не определены оптимальные частота и количество инъекций, отсутствуют убедительные результаты сравнения эффективности и безопасности различных методик блокад (каудальной, трансфораминальной или интерламинарной). Проведение эпидуральных блокад с рентгено-контрастированием повышает точность манипуляций (степень рекомендации А). Прогноз при выполнении эпидуральных блокад определяется не типом грыж, а степенью корешковой компрессии, эта процедура менее эффективна при высоких степенях компрессии корешковых структур.
Из малоинвазивных манипуляций на позвоночнике как вариант лечения могут рассматриваться эндоскопическая чрескожная дискэктомия и автоматическая чрескожная дискэктомия (степень рекомендации С). Следует тщательно отбирать больных для проведения этих процедур. Это позволит сократить период послеоперационной нетрудоспособности и необходимость использования опиоидов. Наиболее эффективен этот метод лечения у больных до 40 лет при продолжительности симптомов радикулопатии менее 3-х месяцев. Нет убедительных доказательств, подтверждающих эффективность внутридискового введения озона, холодноплазменной декомпрессии диска или нуклеопластики, внутридискового введения физиологического раствора под высоким давлением, чрескожной электро-тепловой декомпрессии.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оптимально проводить операцию при продолжительности симптомов радикулопатии от 6 месяцев до одного года. Это обеспечивает быстрое улучшение и хороший долгосрочный прогноз. Хирургическое вмешательство в сроки до 6 месяцев показано пациентам с тяжелыми симптомами радикулопатии, при этом моторный дефект в зоне иннервации корешка не определяет срочность операции (степень рекомендации В). A.B. Sabnis и A.D. Diwan (2014) проанализировали данные нескольких исследований, в которых оценивалось, влияет ли срок проведения операции на исход люмбоишиалгии. В двух высококачественных исследованиях (уровень доказательности А) не было выявлено разницы между сроком проведения операции и исходом заболевания. В то же время в десяти из 12 исследований среднего качества (уровень доказательности В) было обнаружено, что длительный предоперационный период ухудшает прогноз.
При тяжелых формах радикулярного поражения дискэктомия обеспечивает более эффективное облегчение симптомов по сравнению с консервативными или малоинвазивными методами лечения. Среднесрочный прогноз (1 - 4 года) у пациентов с тяжелыми проявлениями радикулопатии, перенесших операцию, лучше, чем в такой же группе пациентов, лечившихся консервативно или малоинвазивными методами. Однако в 23 - 28% случаев сохранялась хроническая боль в ноге. В менее тяжелых случаях эффективность обоих методов в краткосрочном и долгосрочном периодах не отличалась (степень рекомендации В). Наличие положительного симптома Ласега до операции коррелирует с лучшим исходом операции (степень рекомендации В). Результаты хирургического лечения хуже у пациентов с наличием тревожно-депрессивных расстройств до операции (степень рекомендации В).
Нет достаточных доказательств влияния продолжительности симптомов до операции на прогноз у пациентов с синдромом компрессии корешков конского хвоста. Нет достаточных доказательств за или против использования мануальной терапии как альтернативы дискэктомии при дискогенных радикулопатиях. Отсутствуют доказательства эффективности внутриоперационных аппликаций глюкокортикостероидов и фентанила для уменьшения послеоперационных болей в долгосрочном периоде (степень рекомендации В). Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать использование фиксирующих систем при грыжах диска с явлениями радикулопатии. При сравнении различных методик нейрохирургического вмешательства не получено достоверных данных по их отличиям в клинической и экономической эффективности, безопасности, прогнозе. Отмечается целесообразность использования анальгетиков, НПВС, эпидурального введения глюкокортикостероидов для уменьшения боли и улучшения качества жизни у пациентов с люмбоишиалгией.
источник: статья «Дискогенные боли в пояснице. Современные концепции патогенеза, дифференциальной диагностики и тактики лечения» А.И. Исайкин, И.В. Кузнецов, М.А. Иванова, А.В. Кавелина; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» 40/2015)
© Laesus De Liro