Интраневральная киста (ганглион)
.
Интраневральная киста (ганглион) - это редкая неопухолевая (псеводоопухолевая) киста, вызванная накоплением густой муцинозной жидкости, заключенной в плотную фиброзную капсулу (используемый термин «ганглион» не означает наличие в кисте ганглионарных клеток, этимология этого слова происходит от древнегреческого «γάγγλιον - узел, набухание под кожей», по аналогии с чем и было дано название).
Интраневральная киста является редкой и необычной причиной поражения периферических нервов. Как правило поражаются крупные нервные стволы, преимущественно в области нижней конечности, расположенные в основном на уровне коленного и голеностопного суставов. Наиболее часто интраневральная киста встречается в малоберцовом нерве на уровне головки малоберцовой кости. В мировой литературе описываются единичные клинические наблюдения, которые иллюстрируют формирование ганглиона в лучевом, локтевом, седалищном, большеберцовом и даже икроножном нервах.
Единого мнения о причинах возникновения интраневральных кист нет. Наиболее признанной является суставная (синовиальная) теория, изначально предложенная для интраневральных кист малоберцового нерва (которые составляют абсолютное большинство всех интраневральных кист, описанных в литературе). Согласно данной теории, точкой входа межкостного содержимого кисты в малоберцовый нерв представляется возвратная суставная ветвь нерва, идущая к межберцовому суставу и перфорирующая его суставную капсулу. По пути наименьшего сопротивления синовиальная жидкость из полости межберцового сустава внедряется интраневрально в этот нерв и через него в малоберцовый нерв. P. Patel и соавт. (2012) предложили стадии развития интраневрального ганглиона от стадии 0, представляющей собой наличие кисты в пределах капсулы верхнего межберцового сустава, до 4-й стадии с распространением кисты вплоть до деления седалищного нерва с возможным переходом на большеберцовый нерв.
показаны стадии развития кисты (интраневрального ганглиона) по Пателю на примере большеберцового нерва (иллюстрация из статьи P. Patel, W.G. Schucany «A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve») [источник]
Клиническая картина невропатии при ганглионе малоберцового нерва определяется стандартным симптомо-комплексом поражения малоберцового нерва, но особенностью является наличие болевого синдрома, который иногда приобретает ремиттирующий характер, что, возможно, связано с перепадами давления в кисте. Учитывая тот факт, что увеличение толщины интраневральной кисты ограничено эпиневрием, давление в ткани нерва растет, вероятно, довольно быстро и заболевание в короткие сроки приводит к клинической картине невропатии с выраженными двигательными нарушениями, проявляющимися парезом разной степени выраженности всех длинных разгибателей стопы и пальцев, коротких разгибателей пальцев и большого пальца, а также малоберцовых мышц, выполняющих функцию пронации стопы. Характерны чувствительные нарушения в виде гипестезии или анестезии по переднелатеральной поверхности нижней трети голени, тылу стопы и в пальцах. В большинстве случаев выявляется ярко выраженный симптом Тинеля с уровня проекции интраневрального ганглия.
внешний вид нижних конечностей больного (фото): отсутствие активного разгибания левой стопы [источник]
Топически определить поражение малоберцового нерва в области подколенной ямки и головки малоберцовой кости по данным осмотра пациента обычно не представляет большого труда: если в области головки малоберцовой кости удается обнаружить патологическое образование, при перкуссии которого возникает симптом Тинеля, необходимо проводить дифференциальный диагноз между кистозным (интраневральный процесс) и опухолевым поражением с компрессией нерва (экстраневральный процесс).
При постановке диагноза нейрохирурги и травматологи-ортопеды опираются преимущественно на клинические проявления патологии, анамнестические данные и результаты осмотра пациента, однако этого бывает недостаточно для определения характера патологического процесса в стволе периферического нерва (интра- или экстраневральный), и точной локализации очага, что требует применения дополнительных методы обследования.
В настоящий момент методом выбора в диагностике мягкотканных объемных образований, в том числе и периферической нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). На МРТ интраневральная киста имеет четкий контрур и гипоинтенсивные характеристики в режиме Т1, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. При контрастном усилении не отмечается накопления контрастного вещества капсулой кисты. Необходимо помнить, что различные анатомические варианты хода нерва не всегда позволяют получить его изображение с использованием четких ортогональных проекций в томографическом срезе. При малых размерах образований это может серьезно затруднить интерпретацию полученных результатов.
МРТ проксимального отдела голени: а - ганглий (1), расположенный над головкой малоберцовой кости (2), исходящий из общего малоберцового нерва (стрелка), STIR-взвешенные изображения; б - ганглий общего малоберцового нерва (1), распространяющийся в суставную щель проксимального межберцового синдесмоза (стрелка), Т2-взвешенные изображения внешний вид нижних конечностей больного (фото): Отсутствие активного разгибания левой стопы [источник]
Достаточно широко для диагностики интраневральных кист в настоящее время применяют УЗИ. Интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования с четким ровным контуром, расположенного часто эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом.
эхограмма интраневрального ганглия (1) на ножке (стрелки), расположенного над шейкой малоберцовой кости (2), исходящего из общего малоберцового нерва (В-режим, продольное сканирование) [источник]
Если объемное образование имеет небольшие размеры, а также если оно локализуется под косым углом к томографическим срезам, то выполнение МРТ и интерпретация полученных результатов могут быть затруднены. Поэтому ультразвуковое исследование может быть как скрининговым, так и основным методом диагностики интраневральной кисты (ганглиона).
Рентгенография (области коленного сустава) при наличии кисты нервного ствола или мягких тканей не имеет большого значения для диагностики и может выполняться лишь для исключения костной патологии (костных аномалий) и костно-травматических поражений (без получения иной значимой дополнительной информации). Компьютерная томография, как и рентгенография, при данной патологии также не дает требуемого объема информации.
Лечение интраневральной кисты (ганглиона) хирургическое (! однако следует учитывать тот факт, что даже при полном визуальном удалении интраневральной кисты частота ее рецидива достигает 30% [Tehli O., Celikmez R.C., Birgili B. et al., 2011]). Только при случайном нахождении кисты и отсутствии клинических проявлений возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ- или МРТ- контролем.
интраневральный ганглий (стрелка) общего малоберцового нерва (фото): а - внешний вид ганглия в операционном поле, б - этап удаления интраневрального ганглия [источник]
Учитывая риск коагуляции собственных сосудов нерва во время рассечения его оболочек и возможное нарастание выраженности неврологических расстройств за счет ишемии нерва при открытой операции, ряд авторов предлагают пункционное удаление содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Однако пункционное удаление сопряжено с высоким риском рецидива кисты, поэтому после пункционной аспирации неоходимы повторные исследования в динамике для контроля за возможными рецидивами, что ограничивает использование данного метода.
Интраневральная киста (ганглион) - это редкая неопухолевая (псеводоопухолевая) киста, вызванная накоплением густой муцинозной жидкости, заключенной в плотную фиброзную капсулу (используемый термин «ганглион» не означает наличие в кисте ганглионарных клеток, этимология этого слова происходит от древнегреческого «γάγγλιον - узел, набухание под кожей», по аналогии с чем и было дано название).
Интраневральная киста является редкой и необычной причиной поражения периферических нервов. Как правило поражаются крупные нервные стволы, преимущественно в области нижней конечности, расположенные в основном на уровне коленного и голеностопного суставов. Наиболее часто интраневральная киста встречается в малоберцовом нерве на уровне головки малоберцовой кости. В мировой литературе описываются единичные клинические наблюдения, которые иллюстрируют формирование ганглиона в лучевом, локтевом, седалищном, большеберцовом и даже икроножном нервах.
Единого мнения о причинах возникновения интраневральных кист нет. Наиболее признанной является суставная (синовиальная) теория, изначально предложенная для интраневральных кист малоберцового нерва (которые составляют абсолютное большинство всех интраневральных кист, описанных в литературе). Согласно данной теории, точкой входа межкостного содержимого кисты в малоберцовый нерв представляется возвратная суставная ветвь нерва, идущая к межберцовому суставу и перфорирующая его суставную капсулу. По пути наименьшего сопротивления синовиальная жидкость из полости межберцового сустава внедряется интраневрально в этот нерв и через него в малоберцовый нерв. P. Patel и соавт. (2012) предложили стадии развития интраневрального ганглиона от стадии 0, представляющей собой наличие кисты в пределах капсулы верхнего межберцового сустава, до 4-й стадии с распространением кисты вплоть до деления седалищного нерва с возможным переходом на большеберцовый нерв.
показаны стадии развития кисты (интраневрального ганглиона) по Пателю на примере большеберцового нерва (иллюстрация из статьи P. Patel, W.G. Schucany «A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve») [источник]
Клиническая картина невропатии при ганглионе малоберцового нерва определяется стандартным симптомо-комплексом поражения малоберцового нерва, но особенностью является наличие болевого синдрома, который иногда приобретает ремиттирующий характер, что, возможно, связано с перепадами давления в кисте. Учитывая тот факт, что увеличение толщины интраневральной кисты ограничено эпиневрием, давление в ткани нерва растет, вероятно, довольно быстро и заболевание в короткие сроки приводит к клинической картине невропатии с выраженными двигательными нарушениями, проявляющимися парезом разной степени выраженности всех длинных разгибателей стопы и пальцев, коротких разгибателей пальцев и большого пальца, а также малоберцовых мышц, выполняющих функцию пронации стопы. Характерны чувствительные нарушения в виде гипестезии или анестезии по переднелатеральной поверхности нижней трети голени, тылу стопы и в пальцах. В большинстве случаев выявляется ярко выраженный симптом Тинеля с уровня проекции интраневрального ганглия.
внешний вид нижних конечностей больного (фото): отсутствие активного разгибания левой стопы [источник]
Топически определить поражение малоберцового нерва в области подколенной ямки и головки малоберцовой кости по данным осмотра пациента обычно не представляет большого труда: если в области головки малоберцовой кости удается обнаружить патологическое образование, при перкуссии которого возникает симптом Тинеля, необходимо проводить дифференциальный диагноз между кистозным (интраневральный процесс) и опухолевым поражением с компрессией нерва (экстраневральный процесс).
При постановке диагноза нейрохирурги и травматологи-ортопеды опираются преимущественно на клинические проявления патологии, анамнестические данные и результаты осмотра пациента, однако этого бывает недостаточно для определения характера патологического процесса в стволе периферического нерва (интра- или экстраневральный), и точной локализации очага, что требует применения дополнительных методы обследования.
В настоящий момент методом выбора в диагностике мягкотканных объемных образований, в том числе и периферической нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). На МРТ интраневральная киста имеет четкий контрур и гипоинтенсивные характеристики в режиме Т1, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. При контрастном усилении не отмечается накопления контрастного вещества капсулой кисты. Необходимо помнить, что различные анатомические варианты хода нерва не всегда позволяют получить его изображение с использованием четких ортогональных проекций в томографическом срезе. При малых размерах образований это может серьезно затруднить интерпретацию полученных результатов.
МРТ проксимального отдела голени: а - ганглий (1), расположенный над головкой малоберцовой кости (2), исходящий из общего малоберцового нерва (стрелка), STIR-взвешенные изображения; б - ганглий общего малоберцового нерва (1), распространяющийся в суставную щель проксимального межберцового синдесмоза (стрелка), Т2-взвешенные изображения внешний вид нижних конечностей больного (фото): Отсутствие активного разгибания левой стопы [источник]
Достаточно широко для диагностики интраневральных кист в настоящее время применяют УЗИ. Интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования с четким ровным контуром, расположенного часто эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом.
эхограмма интраневрального ганглия (1) на ножке (стрелки), расположенного над шейкой малоберцовой кости (2), исходящего из общего малоберцового нерва (В-режим, продольное сканирование) [источник]
Если объемное образование имеет небольшие размеры, а также если оно локализуется под косым углом к томографическим срезам, то выполнение МРТ и интерпретация полученных результатов могут быть затруднены. Поэтому ультразвуковое исследование может быть как скрининговым, так и основным методом диагностики интраневральной кисты (ганглиона).
Рентгенография (области коленного сустава) при наличии кисты нервного ствола или мягких тканей не имеет большого значения для диагностики и может выполняться лишь для исключения костной патологии (костных аномалий) и костно-травматических поражений (без получения иной значимой дополнительной информации). Компьютерная томография, как и рентгенография, при данной патологии также не дает требуемого объема информации.
Лечение интраневральной кисты (ганглиона) хирургическое (! однако следует учитывать тот факт, что даже при полном визуальном удалении интраневральной кисты частота ее рецидива достигает 30% [Tehli O., Celikmez R.C., Birgili B. et al., 2011]). Только при случайном нахождении кисты и отсутствии клинических проявлений возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ- или МРТ- контролем.
интраневральный ганглий (стрелка) общего малоберцового нерва (фото): а - внешний вид ганглия в операционном поле, б - этап удаления интраневрального ганглия [источник]
Учитывая риск коагуляции собственных сосудов нерва во время рассечения его оболочек и возможное нарастание выраженности неврологических расстройств за счет ишемии нерва при открытой операции, ряд авторов предлагают пункционное удаление содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Однако пункционное удаление сопряжено с высоким риском рецидива кисты, поэтому после пункционной аспирации неоходимы повторные исследования в динамике для контроля за возможными рецидивами, что ограничивает использование данного метода.