Церебральная микроэмболия
.
Церебральный инсульт является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире. Согласно классификации TOAST (Trial of Org Acute Stroke Treatment) выделяют 3 основных этиопатогенетических варианта (подтипа) ишемического инсульта. Это кардиоэмболический инсульт, атеротромбоэмболический (церебральная макроангиопатия) и лакунарный инсульт (церебральная микроангиопатия). Кроме того, выделяют также инсульт с установленной редкой этиологией и инсульт с неустановленной этиологией. Большинство подтипов ишемического инсульта являются результатом церебральной микро- и макроэмболии. По результатам исследования Serena с соавт. (2000) микроэмболические сигналы (МЭС) в остром периоде ишемического инсульта регистрируются в 20.5% случаев артериальных источников эмболии; 17.1% кардиальных источников эмболии и 5% случаев криптогенного инсульта. Не выявляются МЭС в случае остро возникшей церебральной микроангиопатии.
Понятие церебральная эмболия - гораздо более широкое, чем эмболический инсульт. Острые манифестные формы, которые обозначаются как церебральные ишемические события (инсульты и транзиторные ишемические атаки), развиваются при попадании в сосуды головного мозга крупных эмболов (макроэмболия). Более частым событием, чем макроэмболизация, является микроэмболизация. В большинстве случаев она является асимптомной, но при длительном или массивном существовании может проявиться в виде разнообразной очаговой или рассеянной неврологической симптоматики.
Мониторирование мозгового кровотока с детекцией эмболов во время инвазивных вмешательств при сохраненном контакте с пациентом показывает, что в отдельных случаях при массивной эмболии, в том числе газовой (воздушной), наблюдаются преходящие неврологические симптомы: жалобы на визуальную раздвоенность предметов, шум в голове, головокружение, неприятные вестибулярные ощущения и т.д. Бессимптомный характер особенно характерен для газовой микроэмболии: даже в условиях достаточно массивной газовой эмболизации во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения с использованием пузырьковых оксигенаторов или при механических искусственных клапанах сердца выявление большого числа МЭС не сопровождается появлением значимой неврологической симптоматики. В последнее время появилась точка зрения, что длительная массивная микроэмболизация обладает кумулятивным эффектом с развитием в дальнейшем диффузной энцефалопатии и сосудистой деменции (Rapp J.H. et al., 2000).
Диагностика церебральной эмболии является сложной задачей, поскольку ни один из клинико-диагностических признаков, связанных как с донорским источником, так и с реципиентной артерией, не является патогномоничным. Транскраниальная допплерография или ТКДГ (один из методов ультразвукового исследования) - это единственная высокочувствительная неизвазивная методика для регистрации пассажа эмболического материала в церебральном сосудистом русле в реальном времени. К тому же в настоящее время большинство авторов склоняется к мнению о том, что регистрация с помощью транскраниального доплеровского мониторирования (ТКДМ) асимптомных МЭС при кардиальной патологии может считаться маркером риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Первое сообщение о детекции микроэмболов с помощью ультразвукового исследования сделал в 1965 г. W.Austen: они были зарегистрированы датчиком с частотой 2 МГц во время операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. При прохождении эмбола через лоцируемый сосуд возникает так называемый МЭС (первоначальное более общее название термина - высокоинтенсивный транзиторный сигнал - high intensity transient signal или HITS). Затем МЭС были зарегистрированы М.Spencer и соавт., в 1969 г. они же осуществили детекцию воздушных эмболов при операции на открытом сердце. Детекция плотных (невоздушных, негазовых) МЭС в средней мозговой артерии (СМА) была произведена в 1990 г. во время операции каротидной эндартерэктомии (Spencer M.P. et al., 1990).
За последние двадцать лет было проведено огромное количество исследований, посвященных допплеровской детекции церебральной эмболии, в результате которых было доказано наличие микроэмболов в мозговом кровотоке. МЭС были выявлены при различных патологических процессах: атеросклеротическом стенозе каротидных артерий и дуги аорты, фибрилляции предсердий, остром инфаркте миокарда, искусственных клапанах сердца, открытом овальном окне, инфекционных и неинфекционных эндокардитах, а также во время проведения операций на открытом сердце и сосудах (каротидная эндартерэктомия, ангиопластика со стентированием) и инвазивных диагностических мероприятий (ангиография и др). Пациенты, у которых были обнаружены МЭС, особенно в большом количестве, относились к группе с высоким риском развития инсульта. Кроме того, детекция МЭС необходима для локализации источника эмболии, мониторинга эффективности проводимой антитромботической и антикоагулянтной терапии, а также наблюдения во время проведения инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств.
Консенсус по допплеровской детекции церебральной эмболии в 1998 году установил, что МЭС может быть определен как коротко длящееся (< 0.01-0.03 с), однонаправленное повышение интенсивности сигнала (> 3 дБ) в пределах спектра допплеровской частоты. МЭС появляются вне зависимости от стадии сердечного цикла и продуцируют специфический «свистящий» или «щелкающий» звук при прохождении через «контрольный объем». В настоящее время для детекции церебральной эмболии используют длительный мониторинг с локацией двух или одной СМА датчиком с частотой 2 МГц в течение 30 - 60 мин или в процессе хирургического вмешательства. Выбор СМА для детекции эмболов связан с тем, что, во-первых, СМА является непосредственным продолжением внутренней сонной артерии (ВСА) и общих сонных артерий (ОСА); во-вторых, по СМА поступает около 80% крови в полушария мозга; и, в-третьих, из всех интракраниальных артерий СМА лоцируется наиболее легко.
Дополнительная информация:
1. [читать] статья «Развитие допплеровской детекции церебральной эмболии» Рыбалко Н.В. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва; журнал «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» 2014, т. 9, № 4;
2. [читать] статья «Клиническое применение допплеровской детекции церебральной эмболии» Рыбалко Н.В. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва; журнал «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» 2015, т. 10, № 1.
doctorspb.ru
© Laesus De Liro
Церебральный инсульт является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире. Согласно классификации TOAST (Trial of Org Acute Stroke Treatment) выделяют 3 основных этиопатогенетических варианта (подтипа) ишемического инсульта. Это кардиоэмболический инсульт, атеротромбоэмболический (церебральная макроангиопатия) и лакунарный инсульт (церебральная микроангиопатия). Кроме того, выделяют также инсульт с установленной редкой этиологией и инсульт с неустановленной этиологией. Большинство подтипов ишемического инсульта являются результатом церебральной микро- и макроэмболии. По результатам исследования Serena с соавт. (2000) микроэмболические сигналы (МЭС) в остром периоде ишемического инсульта регистрируются в 20.5% случаев артериальных источников эмболии; 17.1% кардиальных источников эмболии и 5% случаев криптогенного инсульта. Не выявляются МЭС в случае остро возникшей церебральной микроангиопатии.
Понятие церебральная эмболия - гораздо более широкое, чем эмболический инсульт. Острые манифестные формы, которые обозначаются как церебральные ишемические события (инсульты и транзиторные ишемические атаки), развиваются при попадании в сосуды головного мозга крупных эмболов (макроэмболия). Более частым событием, чем макроэмболизация, является микроэмболизация. В большинстве случаев она является асимптомной, но при длительном или массивном существовании может проявиться в виде разнообразной очаговой или рассеянной неврологической симптоматики.
Мониторирование мозгового кровотока с детекцией эмболов во время инвазивных вмешательств при сохраненном контакте с пациентом показывает, что в отдельных случаях при массивной эмболии, в том числе газовой (воздушной), наблюдаются преходящие неврологические симптомы: жалобы на визуальную раздвоенность предметов, шум в голове, головокружение, неприятные вестибулярные ощущения и т.д. Бессимптомный характер особенно характерен для газовой микроэмболии: даже в условиях достаточно массивной газовой эмболизации во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения с использованием пузырьковых оксигенаторов или при механических искусственных клапанах сердца выявление большого числа МЭС не сопровождается появлением значимой неврологической симптоматики. В последнее время появилась точка зрения, что длительная массивная микроэмболизация обладает кумулятивным эффектом с развитием в дальнейшем диффузной энцефалопатии и сосудистой деменции (Rapp J.H. et al., 2000).
Диагностика церебральной эмболии является сложной задачей, поскольку ни один из клинико-диагностических признаков, связанных как с донорским источником, так и с реципиентной артерией, не является патогномоничным. Транскраниальная допплерография или ТКДГ (один из методов ультразвукового исследования) - это единственная высокочувствительная неизвазивная методика для регистрации пассажа эмболического материала в церебральном сосудистом русле в реальном времени. К тому же в настоящее время большинство авторов склоняется к мнению о том, что регистрация с помощью транскраниального доплеровского мониторирования (ТКДМ) асимптомных МЭС при кардиальной патологии может считаться маркером риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Первое сообщение о детекции микроэмболов с помощью ультразвукового исследования сделал в 1965 г. W.Austen: они были зарегистрированы датчиком с частотой 2 МГц во время операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. При прохождении эмбола через лоцируемый сосуд возникает так называемый МЭС (первоначальное более общее название термина - высокоинтенсивный транзиторный сигнал - high intensity transient signal или HITS). Затем МЭС были зарегистрированы М.Spencer и соавт., в 1969 г. они же осуществили детекцию воздушных эмболов при операции на открытом сердце. Детекция плотных (невоздушных, негазовых) МЭС в средней мозговой артерии (СМА) была произведена в 1990 г. во время операции каротидной эндартерэктомии (Spencer M.P. et al., 1990).
За последние двадцать лет было проведено огромное количество исследований, посвященных допплеровской детекции церебральной эмболии, в результате которых было доказано наличие микроэмболов в мозговом кровотоке. МЭС были выявлены при различных патологических процессах: атеросклеротическом стенозе каротидных артерий и дуги аорты, фибрилляции предсердий, остром инфаркте миокарда, искусственных клапанах сердца, открытом овальном окне, инфекционных и неинфекционных эндокардитах, а также во время проведения операций на открытом сердце и сосудах (каротидная эндартерэктомия, ангиопластика со стентированием) и инвазивных диагностических мероприятий (ангиография и др). Пациенты, у которых были обнаружены МЭС, особенно в большом количестве, относились к группе с высоким риском развития инсульта. Кроме того, детекция МЭС необходима для локализации источника эмболии, мониторинга эффективности проводимой антитромботической и антикоагулянтной терапии, а также наблюдения во время проведения инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств.
Консенсус по допплеровской детекции церебральной эмболии в 1998 году установил, что МЭС может быть определен как коротко длящееся (< 0.01-0.03 с), однонаправленное повышение интенсивности сигнала (> 3 дБ) в пределах спектра допплеровской частоты. МЭС появляются вне зависимости от стадии сердечного цикла и продуцируют специфический «свистящий» или «щелкающий» звук при прохождении через «контрольный объем». В настоящее время для детекции церебральной эмболии используют длительный мониторинг с локацией двух или одной СМА датчиком с частотой 2 МГц в течение 30 - 60 мин или в процессе хирургического вмешательства. Выбор СМА для детекции эмболов связан с тем, что, во-первых, СМА является непосредственным продолжением внутренней сонной артерии (ВСА) и общих сонных артерий (ОСА); во-вторых, по СМА поступает около 80% крови в полушария мозга; и, в-третьих, из всех интракраниальных артерий СМА лоцируется наиболее легко.
Дополнительная информация:
1. [читать] статья «Развитие допплеровской детекции церебральной эмболии» Рыбалко Н.В. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва; журнал «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» 2014, т. 9, № 4;
2. [читать] статья «Клиническое применение допплеровской детекции церебральной эмболии» Рыбалко Н.В. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва; журнал «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» 2015, т. 10, № 1.
doctorspb.ru
© Laesus De Liro