Лекарственная акатизия (неусидчивость)
Клиническое значение этого синдрома связано не только с дискомфортом, испытываемым пациентом, но также с частым прогностически неблагоприятным сочетанием с дисфорией, депрессией, суицидальным риском, агрессией и ажитацией, экзацербацией психопатологической симптоматики и снижением комплаенса в отношении антипсихотической терапии. Несмотря на очевидную значимость, в повседневной практике акатизия часто недооценивается или упускается из виду.
Акатизия (от греч. kathisis - усаживание [«а» - частица отрицания = «не»]) входит в группу экстрапирамидных гиперкинетических синдромов и означает буквально «неусидчивость», т.е. состояние, которое характеризуется непреодолимой потребностью двигаться, чтобы уменьшить невыносимое чувство внутреннего беспокойства.
Хейли (Healy) с соавторами в 2006 году описал акатизию следующим образом: внутреннее напряжение, бессонница, чувство внутреннего дискомфорта, двигательное беспокойство или возбуждение, выраженная тревога или паника. Как следствие, может развиться повышенная лабильность аффекта, например, повышенная плаксивость, или раздражительность, вспыльчивость, повышенная возбудимость, импульсивность или агрессивность.
Лекарственная акатизия, как правило, связана с назначением типичных антипсихотиков (нейролептиков), но иногда возникает при применении препаратов атипичного ряда (атипичных нейролептиков) и некоторых антидепрессантов (флуоксетин, пароксетин, реже - венлафаксин, дулоксетин, трициклические антидепрессанты и тразодон). Нейрохимическая природа этого феномена, вызвана усилением активности дофаминергической системы и/или нарушением активности ГАМК-ергической и холинергической систем.
Джек Генри Эббот в 1981 году дал следующее художественное описание акатизии, вызываемой антипсихотическими препаратами: « … Эти лекарства, лекарства этой группы, не успокаивают и не снимают нервного напряжения. Они подавляют и атакуют. Они атакуют вас изнутри, настолько глубоко изнутри, что вы не в состоянии найти источник своей душевной боли и дискомфорта... Мышцы ваших челюстей сходят с ума и отказываются повиноваться вам, они судорожно сжимаются, так что вы кусаете внутреннюю сторону щек, губы или язык, ваши челюсти щёлкают, зубы стучат, и боль пронизывает вас насквозь. И каждый день такое длится часами. Ваша спина становится жёсткой, напряжённой и ужасно прямой, так что вы с трудом можете двигать головой или шеей в стороны, согнуться или разогнуться, а иногда ваша спина сгибается против вашей воли и вы не можете стоять ровно. Внутренняя боль пронизывает вас и плывет по вашим нервным волокнам. Вы страдаете от болезненного беспокойства, и вы чувствуете, что вам надо подвигаться, пройтись, прогуляться, и это облегчит вашу тревогу. Но как только вы начинаете двигаться или ходить, вы устаёте и снова чувствуете тревогу, вы чувствуете, что делаете что-то не то, и вам нужно присесть и отдохнуть. И так повторяется снова и снова, снова и снова, вы ходите, садитесь, снова вскакиваете и ходите, и снова садитесь. Чувствуя боль, источник которой вы не можете найти, вы сходите с ума от тревоги, она снедает вас изнутри, и вы не можете найти облегчения даже в дыхании.» [Jack Henry Abbot «In the Belly of the Beast» (1981/1991). Vintage Books, 35 - 36. Quoted in Robert Whitaker, Mad in America (2002, ISBN 0738207993), 187].
О клинической феноменологии акатизии читайте в посте: Акатизия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Если акатизия возникать в течение нескольких дней после назначения или увеличения дозы нейролептика, то это «острая акатизия» (ОА) [acute akathisia], а если - на фоне длительного лечения (через несколько месяцев или лет после его начала), то это поздняя акатизия (ПА) [tardive akathisia]. Выделяют также акатизию отмены (withdrawal akathisia), возникающую в процессе снижения доз или отмены нейролептиков.
ОА возникает у 3 - 50 % больных, принимающих нейролептики, как правило, в течение недели после начала приема препарата или увеличения его дозы. Но в ряде случаев симптомы акатизии появляются уже через несколько часов после первого приема препарата, а иногда и через несколько минут после в/в введения нейролептика. Описаны случаи развития ОА и через несколько недель лечения. При отмене нейролептика или снижении его дозы ОА постепенно регрессирует. Но если проявления акатизии ошибочно расцениваются как усиление симптомов психического заболевания, по поводу которого был назначен нейролептик, и дозу препарата повышают, то симптомы ОА усиливаются. Если больной продолжает прием нейролептика в прежней дозе, то со временем выраженность акатизии может уменьшаться, но чаще она персистирует и нередко бывает поводом для самовольного прекращения лечения.
ОА чаще вызывают сильнодействующие нейролептики (например, галоперидол), но это осложнение возможно при приеме любого нейролептического средства, включая дроперидол, клозапин и другие атипичные нейролептики. Вероятность развития ОА и интенсивность ее симптомов зависят от дозы препарата. Кроме того, риск ОА выше при введении препаратов пролонгированного действия. Несколько чаще ОА наблюдается у женщин среднего возраста.
Поздняя акатизия (ПА) развивается у 25 - 30 % больных, принимающих нейролептики, обычно не ранее 3-х месяцев лечения препаратом в стабильной дозе (в среднем через год после начала лечения). ПА длительно персистирует после отмены нейролептика. Кроме того, в отличие от острой акатизии, ПА нередко проявляется на фоне снижения дозы нейролептика или его отмены (а не повышения дозы) и уменьшается (а не усиливается) сразу после возобновления нейролептической терапии или увеличения дозы препарата.
Шкала лекарственно вызванной акатизии (Burns)
Пациенты должны обследоваться в положении сидя, затем стоя в свободной позе (минимум 2 минуты в каждом положении). Выявленные в другой ситуации симптомы (например, при активности в палате), так же должны быть оценены. Впоследствии, при помощи клинического опроса, должны быть выявлены субъективные ощущения пациента.
объективно:
0 - нормальные суставные движения;
1 - двигательное беспокойство т.е. шарканье ног, переступание с ноги на ногу, топтание на месте (при условии, что эти движения наблюдались менее, чем в половине времени обследования);
2 - выявленные признаки, описанные выше (в пункте 1), наблюдались приблизительно в половине времени обследования;
3 - выраженность движений такова, что пациент не может оставаться на одном месте на протяжении обследования.
субъективное осознание двигательного беспокойства:
0 - отсутствие беспокойства;
1 - неопределенное беспокойство;
2 - осознание невозможности удержать ноги в покое и\или нарастание беспокойства в состоянии покоя;
3 - чувство принуждения к движению большую часть времени и\или сильное желание ходить, переступать с ноги на ногу во время обследования.
переживание двигательного беспокойства:
0 - нет;
1 - слабое;
2 - среднее;
3 - выраженное.
глобальная оценка акатизии:
1 - сомнительная (только субъективные жалобы, т.е. псевдо-акатизия);
2 - слабовыраженная (неспецифические жалобы + суетливость);
3 - средняя (неспецифические жалобы + акатизия);
4 - отчетливая (жалобы на внутреннее беспокойство + акатизия);
5 - выраженная (жалобы на беспокойство + бессоница + акатизия).
[сохранить] таблицу
Акатизию следует отличать от синдрома беспокойных ног (СБН). Принципиальное различие этих состояний состоит в том, что пациенты с акатизией вынуждены двигаться для снятия чувства внутреннего напряжения, в то время как при СБН движения ногами позволяют уменьшить парестезии в них. Кроме того, акатизия обычно присутствует на протяжении всего дня, в то время как при СБН симптомы нарастают в вечернее и ночное время. У этих больных отсутствует семейный анамнез, но часто имеются сведения о приеме нейролептиков.
читайте также пост: Синдром беспокойных ног (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
При появлении ОА препарат, вызвавший ее, следует отменить. При этом условии симптомы, как правило, регрессируют в течение нескольких дней или недель, но иногда задерживаются на несколько месяцев. Если больной нуждается в продолжении нейролептической терапии, то нужно снизить дозу препарата или заменить его другим средством, например более мягким нейролептиком (например, сульпиридом, тиапридом, тиоридазином) или атипичным нейролептиком (клозапином, кветиапином и т.д.). Для уменьшения ОА применяются также малые дозы бета-блокаторов. Чаще всего назначают пропранолол в дозе 20 - 60 мг/сут, но некоторым больным помогают более высокие дозы пропранолола (80 - 100 мг/сут). Уменьшению акатизии способствуют и бензодиазепины (клоназепам 0,5 - 4 мг/сут, диазепам 5 - 15 мг/сут, лоразепам 1 - 4 мг/сут). Они в первую очередь показаны при наличии выраженной тревоги. Холинолитики (бипериден 4 - 6 мг/сут) особенно эффективны в тех случаях, когда акатизия сочетается с паркинсонизмом, но они менее действенны при изолированной ОА. Однако до сих пор остается неясным, предотвращает ли акатизию профилактическое назначение холинолитика. В резистентных случаях для ослабления акатизии прибегают к амантадину (200 - 400 мг/сут), который нередко оказывает хороший, но преходящий эффект, клонидину (клофелину, 0,15 - 0,6 мг/сут), пирацетаму (800 - 1600 мг/сут), амитриптилину (25- - 100 мг/сут), а также кодеину и другим опиоидам. В последние годы показан благоприятный эффект при ОА блокаторов серотониновых 5-НТ2 -рецепторов (ритансерина, миансерина, ципрогептадина), а также никотина (в форме накожных пластырей).
При ПА следует по возможности отменить препарат, заменив его атипичным нейролептиком (клозапином, оланзапином), или, по крайней мере, снизить его дозу. После отмены препарата симптомы регрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Бета-блокаторы и холинолитики малоэффективны. Препаратами выбора являются симпатолитики (резерпин, тетрабеназин), которые оказывают положительное действие более чем у 80 % больных. Опиатергические средства эффективны при ПА в той же степени, что и при ОА. При дефиците железа необходимо его возмещение. В резистентных случаях ПА положительный эффект иногда оказывает электросудорожная терапия.
Кроме того, при коррекции ОА и ПА нельзя недооценивать значимость психологических и психотерапевтических факторов, сопутствующих лечению, интенсивному контактумежду врачом и пациентом, а также окружающую обстановку, особенности личности пациента.
Лечение акатизии по George Arana, Jerrold Rosenbaum («Handbook of Psychiatric Drug Therapy», 4th ed., 2001):
A. Если больной лечится высокопотентным типичным нейролептиком и у него отсутствуют другие экстрапирамидные симптомы (ЭПС). 1. Препарат 1-го выбора: β-адреноблокатор, например пропранолол в дозе 10-30 мг 3 раза в сутки (также можно использовать надолол) (см. главу 6). 2. Препарат 2-го выбора: антихолинергические средства, такие как бензтропин в дозе 2 мг 2 раза в сутки. 3. Препарат 3-го выбора: бензодиазепин, например лоразепам в дозе 1 мг 3 раза в сутки или клоназепам в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки.
B. Если больной принимает низкопотентные типичные нейролептики (например, тиоридазин) или антипсихотический препарат в комбинации с трициклическим антидепрессантом и у него отсутствуют другие ЭПС. 1. Препарат 1-го выбора: пропранолол - 10 - 30 мг 3 раза в сутки. 2. Препарат 2-го выбора: лоразепам - 1 мг 3 раза в сутки или клоназепам - 0,5 мг 2 раза в сутки. 3. Препарат 3-го выбора: бензтропин - 1 мг 2 раза в сутки (возможно усиление антихолинергической токсичности).
C. Если у больного, принимающего антипсихотические средства, обнаруживаются другие ЭПС (дистония или паркинсонизм). 1. Препарат 1-го выбора: бензтропин - 2 мг 2 раза в сутки. 2. Препарат 2-го выбора: бензтропин в комбинации с пропранололом в дозе 10 - 30 мг 3 раза в сутки. 3. Препарат 3-го выбора: бензтропин с лоразепамом в дозе 1 мг 3 раза в сутки или клоназепамом в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки.
D. Если у больного присутствуют другие ЭПС; при этом акатизия не реагирует на монотерапию антихолинергическими средствами. 1. Препараты 1-го выбора: бензтропин - 2 мг 2 раза в сутки с пропранололом - 10 - 30 мг 3 раза в сутки. 2. Препараты 2-го выбора: бензтропин - 2 мг 2 раза в сутки с лоразепамом - 1 мг 3 раза в сутки или клоназепамом - 0,5 мг 2 раза в сутки.
E. Если у больного присутствуют ЭПС или акатизия, врач должен рассмотреть возможность перевода пациента на атипичный антипсихотик, учитывая, что новый препарат не всегда оказывается столь же эффективным, как предшествующий.
Дополнительная информация:
статья «Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов» Федорова Н.В., Ветохина Т.Н., РМАПО «Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 1 (01), 2009) [читать];
статья «Внутривенное введение биперидена для терапии акатизии: открытое пилотное исследование» Ш. Хиросэ (Психиатрическая больница префектуры Фукуи, Япония), К.Р. Эшби (Университет Св. Джона); журнал «Социальная и клиническая психиатрия» 2014, т. 24, № 1) [читать];
статья «Лекарственные дискинезии» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАПО Центр экстрапирамидных заболеваний (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №3, 2014) [читать];
статья (обзор) «Акатизия: клинический анализ патологии с рекомендациями и обзором литературы» Р.А. Беккер, Ю.В. Быков; Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Израиль, Беер-Шева; ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России (источник: con-med.ru) [ читать]