Всемирное руководство по сахарному диабету 2-го типа
Международная диабетическая федерация, 2005 г.
VIII. Поражение нервной системы
Рекомендации
1. Проводить диагностику поражения сенсорно-двигательных нервов посредством сбора анамнеза и обследования (исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламентной нити с определением температурной чувствительности или без него, определение болевой чувствительности уколом тупой иглой, вибрационной чувствительности с помощью камертона, ахиллова рефлекса) и/или простого количественного тестирования (например, вибрационной чувствительности). В целях исключения других причин нейропатии определять содержание витамина В12 в сыворотке крови, проводить исследования функции щитовидной железы, определение креатинина/мочевины и собирать анамнез применения лекарственных средств.
2. Диагностировать клиническую стадию диабетической нейропатии с симптоматическим течением (болевую форму), исключив другие возможные причины развития симптомов. Лечение проводить посредством стабилизации контроля глюкозы в крови и терапии трициклическими антидепрессантами, если обычные обезболивающие средства неэффективны. Дальнейшие варианты терапии включают применение прегабалина или габапентина и вальпроевой кислоты, затем можно подключить трамадол, дулоксетин и оксикодон. Последующее лечение обычно требует направления пациента к специалистам в целях устранения болевого синдрома. Следует помнить о физиологических последствиях стойких симптомов, особенно при нарушении сна.
3. Проводить диагностику на наличие эректильной дисфункции с помощью сбора анамнеза (включая анамнез применения лекарственных средств), определения эндокринной патологии (содержание пролактина и тестостерона), исследования с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) (при отсутствии противопоказаний в виде проводимой терапии нитратами). Рассмотреть вопрос о возможности других подходов, например применения интрауретральных или интракавернозных лекарственных препаратов, а также дать рекомендации пациентам по вопросам сексуальных отношений и половой функции в случае неэффективности или невозможности применения ингибиторов ФДЭ5.
4. Исключить наличие гастропареза посредством сбора анамнеза, исследования с прокинетическими лекарственными средствами (метоклопрамидом, домперидоном), а в случае если симптомы гастропареза причиняют беспокойство, провести исследование функции опорожнения желудка.
5. Проводить диагностику кардиоваскулярной автономной нейропатии посредством определения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и изменения ЧСС в ответ на провокационные пробы (с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, с гипервентиляцией, пробу Вальсальвы), а также измерение АД в положении лежа и стоя. В соответствующих случаях предупредить анестезиологов о наличии данного состояния.
Обоснование
Нейропатия (поражение нервной системы) является распространенным поздним осложнением СД 2-го типа. Она приводит не только к ухудшению состояния стоп, но также к усилению ряда других беспокоящих пациента симптомов, в том числе болей/парестезии и (в случае вовлечения вегетативной нервной системы) осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и половой функции. В последние годы появились новые методы терапии данного состояния.
Доказательная база
В руководствах, основанных на доказательствах, меньше внимания уделяется аспектам нейропатии, не имеющим непосредственного отношения к уходу за стопами. Кроме того, некоторые расхождения в рекомендациях могут быть связаны с недавно полученными данными о возможных вариантах терапии по поводу болевой формы нейропатии. Общепринято, что стабилизация контроля гликемии является важной в средне- и долгосрочном аспектах и трициклические антидепрессанты следует применять в качестве средств первого ряда при болевой форме нейропатии, хотя часто отмечаются побочные эффекты.
Важно исключить недиабетические причины развития нейропатии, поскольку они могут обусловливать около 10% случаев данной патологии у людей с СД. Два обзора посвящены подробному рассмотрению диагностических тестов, имеющихся в клинических и научно-исследовательских учреждениях.
Эректильная дисфункция рассмотрена в трех руководствах, в которых приведены данные в отношении СД 1-го и 2-го типов. В них сделан вывод о том, что данное состояние редко имеет простую этиологию: важно рассматривать возможный вклад других лекарственных средств и патологических состояний в его развитие, но при этом стоит попытаться применить дорогостоящие ингибиторы ФДЭ5.
Доказательная база в отношении некоторой реже отмечаемой патологии при автономной нейропатии является недостаточной, в том числе относительно гастропареза и кардиоваскулярной парасимпатической автономной нейропатии. В целом другие руководства в своих рекомендациях относительно лечения гастропареза, ортостатической гипотензии, дисфункции мочевого пузыря и ночной диареи опираются на общепринятую точку зрения (источник).