Клиническое базовое исследование чувствительности
Введение. Не возможно приступит к исследованию чувствительности, обеспечиваемой структурами центральной нервной системы до тех пор, пока не будет проведено базовое исследование чувствительности, обеспечиваемой структурами периферической нервной системы, являющейся субстратом для осуществления «высшей сенсорной перцепции» (чувство локализации и дискриминационная чувствительность) и наивысшего сенсорного гнозиса (двухмерно-пространственное чувство и стереогноз).
Базовое исследование чувствительности у больного (пациента) с подозрением на наличие у него патологии периферической нервной системы должно включать тактильные раздражения (прикосновения), уколы булавкой, давление на кожу, исследование тепловой и холодовой чувствительности, реакции на вибрации и временную суммацию:
1. тактильная чувствительность проверяется путем прикосновений ваткой к коже больного;
2. болевая чувствительность проверяется путем нанесения покалывающих раздражений острой булавкой или иглой;
3. глубокая чувствительность проверяется оказанием давления на мышцы и суставы (можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами, уточняются восприятие давления и его локализация; для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах);
4. температурная чувствительность - оценкой степени выраженности ответа на температурные раздражители, например термические валики, цилиндры температурой 20-45 ºС (рутинно - металлическая, как более холодная, и резиновая, как более теплая, основы неврологического молоточка); холодовую чувствительность можно также оценить по ответу на распыление на кожу спрея ацетона;
5. вибрационная чувствительность оценивается с помощью определения ощущений колебаний камертона, поставленного на определенные точки (межфаланговые суставы и т.д.);
6. патологическая временная суммация - это клинический эквивалент повышенной нейрональной активности, следующей за повторными раздражениями С-волокна > 0,3 Гц;
Ответ на раздражители расценивается как нормальный, сниженный или повышенный; по нему судят, развился положительный или отрицательный сенсорный феномен. Оценку нужно проводить от места, где чувствительность (в т.ч. и боль) максимально выражена, используя симметричные участки тела в качестве контрольных. Однако нельзя исключать, что симметричные участки также могут быть повреждены из-за патологии унилатерального нерва или корешка, т.е. обследование симметричных участков тела не всегда должно восприниматься как контрольное.
Принципы, повышающие эффективность исследования чувствительности:
1. следует сравнивать симметричные участки на обеих сторонах тела, включая руки, ноги, туловище;
2. при исследовании болевой, температурной и тактильной чувствительности необходимо сравнивать проксимальные и дистальные отделы конечностей;
3. нанося раздражение, нужно стараться охватить больше дерматомов и зон иннервации периферических нервов (одна из схем предполагает исследование плеч [С4], внутренней и наружной поверхностей предплечий [С6], больших пальцев и мизинцев [С6 и С8], передней поверхности бёдер [L2], медиальной и латеральной поверхностей голеней [L4 и L5], мизинцев [S1] и медиальной поверхности ягодиц [S3]);
4. исследование вибрационной и проприоцептивной чувствительности следует начинать с пальцев кистей и стоп (если в дистальных отделах какие-либо отклонения отсутствуют, то вы можете считать, что они отсутствуют и на более проксимальном уровне);
5. при проведении исследования необходимо избегать ритмичности своих движений, чтобы избежать стереотипной реакции больного;
6. если обнаруживается зона потери чувствительности или повышенной чувствительности, следует определить ее точные границы (исследование нужно начинать с участков сниженной чувствительности и постепенно отдаляться от них, пока больной не отметит изменение в восприятии раздражения);
7. для подтверждения выявленных отклонений часто требуется повторное исследование через определенное время.
В связи с тем что при многократном нанесении раздражения в результате быстрой истощаемости чувствительной системы восприятие ослабевает, исследование следует проводить с максимальной эффективностью. Особое внимание уделяется тем зонам, где больной отмечает боль и чувство онемения, отмечаются нарушения двигательной функции и рефлексов, которые свидетельствуют о поражении периферической нервной системы (или спинного мозга), и имеются трофические изменения (например, сухость или чрезмерное потоотделение, атрофия или изъязвление кожи). Рассмотрим более подробно исследование глубокой чувствительности (мышечно-суставное чувство) и вибрационной чувствительности.
Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом: полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его; исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев; больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами; если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье; в норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1 - 2°, а в более проксимальных суставах - даже меньше; вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения; в дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности; в ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках - также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах; мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой; следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки; для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.
Вибрационная чувствительность может быть оценена при помощи «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1 (с ИБП-07). «Вибротестер-МБН» используется для ранней диагностики переферической полиневропатии любого генеза, прежде всего диабетического, токсического, центральных и периферических болевых синдромов, аутоиммунных заболеваний, а также в области гигиены труда и профессиональных заболеваний для диагностики симптомов вибрационной болезни; (обратите внимание: информация о приборе «Вибротестер-МБН» в данной статье не преследует рекламных целей и цели продвижения данного прибора на рынке медицинских товаров и медицинских услуг).
Особенности прибора «Вибротестер-МБН»:
1. единственный серийно выпускаемый прибор для количественного измерения вибрационной чувствительности человека;
2. имеет малые габариты, удобно скомпонован и состоит из пульта управления, вибратора с подставкой, кнопки ответа пациента и портативного блока питания;
3. портативность прибора и отсутствие требований к помещению позволяют использовать вибротестер для скрининговых исследований в поликлинических и полевых условиях;
4. автоматический режим ускоряет процесс исследования, что особенно важно при проведении медицинских осмотров;
5. прибор имеет несколько фиксированных значений частоты вибрации;
6. результаты обследования выводятся на информационное табло Вибротестера.
Возможности компьютерного вибротестера:
1. ввод с прибора в компьютер данных по вибрационной чувствительности пациента в ручном и автоматическом режиме работы;
2. управление прибором с компьютера: запуск, прекращение исследования; считывание текущих данных;
3. отображение и хранение результатов исследования: виброграммы, таблицы пороговых значений;
4. вывод норм и сопоставление полученных значений с нормами;
5. ввод врачебного заключения; распечатка полного отчета по исследованию, включая все вышеперечисленное;
6. хранение всех указанных результатов исследований на компьютере в течение неограниченного времени с возможностью легкого поиска и просмотра ранее проведенного исследования;
7. ведение базы данных по карточкам пациентов и проведенным исследованиям вибрационной чувствительности.
Вибрационная чувствительность может быть оценена при помощи неврологического градуированного камертона 128 Гц (Rydel-Syfel). Это простой тест, выполнение которого занимает около 1 минуты и значительно облегчает раннюю диагностику полиневропатии, поскольку вибрационная чувствительность может снижаться задолго до возникновения других признаков невропатии. Исследование проводят следующим образом: легким ударом (щелчок) камертон приводится в состояние вибрации; основание камертона прикладывается к участкам выступающих костей, покрытых тонкими покровами (костные выступы нижних, - это кончик большого пальца, основание 1-ой плюсневой кости, внутренняя лодыжка, бугристость большеберцовой кости, а затем верхних конечностей).
На обеих браншах камертона имеется клинообразная шкала с делениями от 0 до 8 - при щелчке по камертону вибрация создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает; испытуемый (пациент) должен прикрыть глаза и сообщить исследователю, когда он перестанет ощущать вибрацию - в этот момент следует заметить показания шкалы; в норме показатель должен быть выше «6», если значение показателя не превышает «5», то это подтверждает диагноз сенсорной невропатии. При проведении исследования вибрационной чувствительности следует помнить: перед исследованием для ознакомления пациента с ощущением камертон устанавливают на запястье; с возрастом порог вибрационной чувствительности снижается, что необходимо учитывать при оценке полученных результатов. (!) Исследование требует адекватной оценки испытуемым своих ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет.
© Laesus De Liro