Тревожные депрессии
Тревожная депрессия характеризуется тем, что основные проявления клинической картины депрессии (изменения аффекта, психической активности и соматического тонуса) при преобладании тревоги приобретают характер возбуждения, замещающего присущую типичным депрессиям заторможенность.
МКБ-10 (F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства). Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как «тревоги», так и «депрессии», но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз.
Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций.
DSM-IV. Исследовательские критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства: I - персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 месяца и выявлением четырех или более из следующих 10 симптомов: (1) затруднения концентрации внимания; (2) нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон); (3) чувство слабости или утраты энергии; (4) раздражительность; (5) беспокойство; (6) плаксивость; (7) склонность к чрезмерным опасениям; (8) ожидание худшего; (9) безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего); (10) низкая самооценка или чувство собственной малоценности; II - расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.
На основе клинического подхода в ряде тревожных депрессий могут быть выделены состояния, формирующиеся двумя путями:
(1) путем генерализации и усиления признаков тревоги, приобретающих в клинической картине доминирующее положение (тревожная депрессия): при беседе с пациентом и его осмотре выявляется доминирование признаков беспричинного беспокойства, нервозности, суетливости, взвинченности с признаками гиперактивности вегетативной нервной системы; облигатно нарушен сон в виде затрудненного засыпания, частых пробуждений, кошмарных сновидений; тревога и подавленность усиливаются при одной мысли о необходимости принять определенное решение, приступить к делу; в одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, дурные предчувствия, ожидание беды, в других - опасения воображаемого или гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного, с множеством самоупреков;
(!) особую, «возрастную» окраску приобретают тревожные депрессии у пожилых людей: преобладают тревожные, тревожно-ипохондрические и тревожно-бредовые синдромы; явления тревоги могут достигать степени ажитации с мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья, тревожной вербигерацией (оханье, стоны причитания, однообразное многократное повторение коротких репликили слов: «умираю» и т.п.) и выраженным двигательным возбуждением; двигательное беспокойство может чередоваться с полной неподвижностью (тревожное оцепенение), когда только постоянное заламывание пальцев или кистей рук выдает отсутствие депрессивной заторможенности; в этих случаях повышается суицидальный риск;
(2) путем присоединения к депрессивной симптоматике относительно независимых психопатологических проявлений круга тревожных расстройств в собственном смысле слова (депрессия с навязчивостями, соматизированная, ипохондрическая депрессия):
(2.1) депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия): в клинической картине доминируют явления когнитивной тревоги и обсессии (навязчивые мысли и представления), чаще всего производные от содержательного комплекса депрессии, отражающего основанные на чувстве виновности и упущенных возможностей идеи собственной малоценности, никчемности. Формирующиеся в подобных случаях обсессивно-фобические расстройства чаще всего представлены сомнениями в форме тревожных руминаций, выражающихся неуверенностью как в правильности поступков прошлого с поиском возможных просчетов и ошибок, так и тревожными опасениями за будущее с попытками заранее «просчитать» вероятные негативные последствия предстоящего решения; «перемалывание» неотвязно возобновляющихся, идущих по кругу представлений одного и того же содержания, особенно в ситуации даже простейшего выбора, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений») ;
(2.2) соматизированная депрессия: для депрессий с преобладанием соматической тревоги (соматизированные депрессии, депрессии с явлениями невротической ипохондрии), характеризующейся особым сродством к телесной сфере, характерны «сверхбдительность» в отношении малейших отклонений в жизнедеятельности организма, сосредоточенность на любом соматическом неблагополучии, чувство угрозы собственному существованию; стремясь проверить эти опасения, больные в первую очередь обращаются к врачам-интернистам; такие депрессии протекают под соматическими масками, имитирующими патологию внутренних органов; при преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы в качестве фасада аффективного расстройства выступают маски в форме вегетативных и эндокринных расстройств (синдром вегетососудистой дистонии, другие функциональные нарушения внутренних органов, например нейродермит или кожный зуд, анорексия или булимия, эректильная дисфункция, нарушения менструального цикла). Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов(синдром гипервентиляции, кардионевроз - синдром да Коста, синдром раздраженной кишки и т.д.).
(2.3) депрессия с явлениями невротической ипохондрии: подавленность в этих случаях сочетается с паническими атаками, агорафобией, тревожными опасениями за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами. Содержательный комплекс ипохондрических депрессий включает пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушения деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Лечение. Пименяют общебиологические воздействия, медикаментозную терапию, физиотерапию, фитотерапию и психотерапию с элементами психокоррекции, а также другие социореабилитационные воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его семьи. Проводимая в комплексе с лекарственным лечением психотерапия (главным образом когнитивная, направленная на коррекцию депрессивного искажения мышления, нейтрализацию чувства беспомощности и безнадежности) наиболее эффективна и помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу.
Ведущее место в арсенале лечебных воздействий принадлежит психо-фармакотерапии. При тревожных депрессиях наряду с антидепрессантами чаще всего используются транквилизаторы (которые обязательно назначаются совместно с антидепрессантом в первые дни его приема) - производные бензодиазепина, назначаемые внутрь в дозах, не превышающих средние. Производные бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и дисфорического аффекта, что обеспечивает комплексное терапевтическое воздействие. При выраженном психомоторном беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов (если психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии). По данным ряда авторов, при одновременном назначении антидепрессантов (СИОЗС, ТЦА) и бензодиазепинов эффективность терапии повышается в результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих психофармакологических классов.
В ряде случаев целесообразно сочетание антидепрессантов с антипсихотиками, обладающими независимо от особенностей химической структуры и механизма действия сходными клиническими свойствами. Препараты этого класса снижают психомоторную активность, снимают психомоторное возбуждение, оказывают антипсихотическое действие. В небольших дозах нейролептики показаны как одно из средств комбинированной терапии при ажитированных, ипохондрических и тревожно-бредовых депрессиях. Предпочтительно использование дезингибирующих (сульпирид) или атипичных антипсихотиков последних поколений (рисперидон, оланзапин, кветиапин). При тяжелых депрессиях, резистентных к психотропным средствам, показана электросудорожная терапия, проводимая в условиях психиатрического стационара.