Постинсультные двигательные нарушения
Постинсультные двигательные нарушения характеризуются значительным клиническим полиморфизмом. Среди них можно выделить гемипарез, который нередко сопровождается проводниковыми сенсорными нарушениями, атактические расстройства различного характера, экстрапирамидные нарушения (хорея, тремор, дистония); у значительной части пациентов имеется «сложный [комбинированный] двигательный дефект», различный по характеру и степени выраженности, приводящий к постуральным нарушениям.
В основе восстановления «дефицитарных» функций, ставшими таковыми вследствие инсульта, лежит нейропластичность, анатомической основой которой является реорганизация кортикальных и субкортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. Непосредственная реализация этих изменений на клеточном (нейрональном) уровне заключается в синаптическом ремоделировании и неосинаптогенезе, обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения; при этом изменения затрагивают не только нейроны (в них отмечаются структурные изменения дендритов и аксональный спраутинг), но также глиальные элементы.
Факторы, влияющие на восстановление после инсульта: 1. возраст; 2. локализация и объем поражения (в частности, неблагоприятным прогностическим признаком в плане восстановления двигательного дефекта является кортикальное поражение с вовлечением первичной моторной коры; наличие при этом поражения премоторной или задних отделов теменной коры ухудшает восстановление локомоторных функций; данные о влиянии стороны поражения противоречивы); 3. тяжесть первичного неврологического дефицита(чем более выражен двигательный дефект, тем более длительный период времени занимает процесс восстановления - вне зависимости от стороны поражения); 4. сроки начала реабилитационных мероприятий; 5. наличие сопутствующих заболеваний.
Период восстановления после инсульта может длиться по-разному - от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 месяца, а функциональное улучшение продолжается до 6 - 12 месяцев.
Реабилитацию больных после инсульта можно разделить на два подхода: основной и превентивный. Основной подход подразумевает достижение лучшего функционального восстановления больных после инсульта, превентивный направлен на коррекцию сосудистых факторов риска с целью предупреждения возможных последующих ОНМК.
Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у остальных 10% имеется самопроизвольное двигательное восстановление, а еще у 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны).
При планировании реабилитационных программ необходимо учитывать наличие существующих до инсульта нарушений (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца) и возможные вторичные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмония, инфекция мочевыводящих путей).
В соответствии с изменениями, связанными с механизмами пластичности, целесообразно начинать двигательную реабилитацию больного уже в раннюю фазу после инсульта. Общепризнанным считается то, что ранняя двигательная активация больных способствует как лучшему восстановлению двигательных функций, так и снижает риск развития наиболее частых постинсультных осложнений: аспирационной пневмонии и тромбоза вен нижних конечностей. Однако в ряде случаев чрезмерная активация пораженных конечностей в остром периоде инсульта может привести к увеличению зоны инфаркта.
Рассмотрим более подробно особенности реабилитации у пациентов с постинсультной спастичностью.
Спастичность формируется чаще всего к 3-4-й неделе после перенесенного инсульта. Страдают и активный, и пассивный компоненты движения. Если постинсультный гемипарез сохраняется в течение длительного времени (дольше нескольких месяцев), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата (укорочение дендритов a-мотонейронов и коллатеральный спраутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), что способствует прогрессированию спастичности. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усугубляют двигательные нарушения и усиливают сопротивление в мышцах, возникающие при их растяжении (это необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных конечностях). Таким образом, лечение постинсультной спастичности лучше начинать как можно раньше, поскольку чем меньше срок с начала инсульта, тем больше вероятность улучшения.
При лечении спастичности необходимо учитывать и то, что повышенный мышечный тонус нередко облегчает стояние и ходьбу у больных, перенесших инсульт, при этом пациенты со значительно выраженным гемипарезом могут достигать существенной функциональной независимости.
Кроме того, наличие повышенного мышечного тонуса может препятствовать развитию мышечных атрофий, отека мягких тканей и остеопороза, а также уменьшать риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
!!! Показаниями для лечения спастичности являются лишь те случаи, когда вследствие повышенного тонуса мышц нарушается «функционирование, позиционирование или комфорт».
Для лечения спастичности используются физиотерапия и лечебная гимнастика, пероральный прием миорелаксантов (баклофен, тизанидин, диазепам, дантролен, толперизон), инъекции препаратов ботулинического токсина (когда мышечный спазм носит преимущественно локальный характер), интратекальное введение баклофена с помощью помпы, хемоденервация (фенол, алкоголизация), а также операции на сухожилиях, суставах и ризотомия.