Клиническая феноменология артрогенной боли
Рассмотрена клиническая феноменология артрогенной боли, причиной которой является остеоартроз (ОА).
Клиническая феноменология суставного болевой синдрома при ОА включает:
1 - уменьшение объема движений;
2 - минимальную утреннюю скованность (< 30 минут);
3 - нестабильность сустава;
4 - крепитацию;
5 - отек (необлигатный признак).
Принципиально важными особенностями артрогенной боли при ОА являются:
1 - отсутствие корреляции между интенсивностью боли и степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в структурах сустава, выявленной в результате проведения объективных методов обследования;
2 - при одинаковых патоморфологических изменениях в структурах сустава интенсивность боли может быть очень различной: от отсутствия боли до невыносимой боли.
(!) К феномену артрогенной боли следует подходить с учетом жизнедеятельности целостного организма и рассматривать боль не как местный патологический процесс, а как общее расстройство, при котором важную роль играют факторы конституциональной неполноценности в системе соединительной ткани. Рассматривая суставы, как структурную единицу организма (т.е. «частное в общем»), которая морфологически и функционально связана с другими его тканями и системами, боль при ОА необходимо расценивать с точки зрения последовательно развитвающихся (в итоге - совокупности) следующих ее компонетов: интраартикулярного (внутриорганного), параартикулярного (параорганного) и экстраартикулярного, т.е. связанного с сопутствующими поражениями (заболеваниями) других органов и систем. «Экстраартикулярное влияние» основано на доказанном факте, который показывает, что, с одной стороны, сустав является источником локальной или разлитой и отраженной боли, а с другой - является органом-мишенью не только для боли, исходящей из прилежащих отделов опорно-двигательного аппарата, но и для многих вертебральных и висцеральных патологических процессов, которые имеют место в различных анатомических образованиях с той же метамерной (сегментарной) иннервацией. Также анализируя клинический феномен артрогенной боли необходимо помнить, что боль при ОА является не просто прямым следствием структурных изменений в суставе, а является результатом сложного взаимодействия между последними (то есть, структурными изменениями в суставе), периферической и центральной обработкой боли и субъективным восприятием боли. Перейдем к непосредственному рассмотрению феномена артрогенной боли.
Феноменология артралгии при ОА: характерен механический ритм (паттерн) болей - возникновение боли под влиянием физической нагрузки и стихание за период отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и подхрящевых костных структур к нагрузкам; возможны ночные боли, связанные с венозным стазом и повышением кровяного внутрикостного давления в спонгиозной части кости; нередко боли в пораженных суставах усиливаются под влиянием неблагоприятных метеорологических условий (атмосферное давление, низкая температура, повышенная влажность), которые могут воздействовать на интраартикулярные барорецепторы; кратковременная «стартовая боль» возникает при первых движениях после покоя и вскоре проходит на фоне двигательной активности; также возможна «блокада сустава» - быстро развивающийся резко выраженный болевой синдром вследствие ущемления «суставной мыши» - костного или хрящевого фрагмента между суставными поверхностями, при этом боль лишает больного возможности выполнять малейшие движения в данном суставе; при развитии синовита болевой феномен «теряет механический паттерн» и появляется «постоянная боль» (которая связана с длительной сенситизацией ноцицепторов в процессе воспаления), увеличение продолжительности утренней скованности, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. Рано или поздно, но к интаартикулярному компоненту боли присоединяется компонет, имеющий в совей основе поражение параартикулярных струкутр (энтезопатии, миозиты, бурситы, лигаментиты, тендиниты, теносиновиты).Экстраартикулярная боль при ОА связана с сопутствующими заболеваниями, которые значительно чаще обнаруживаются у пожилых пациентов и характеризуется сочетанием клинических проявлений артропатии с клиническими проявлениями экстрартикулярной патологии. Таким образом, в структуре болевого артрогенного синдрома у больных остеоартрозом можно выделить эндостальный (внутрикостный, венозный), синовиальный, связочный, мио¬фасциальный и фасциально-капсулярный компоненты.
Подводя итог можно выделить несколько вариантов болей при остеоартрозе:
механические боли
нагрузочные боли - возникают/усиливаются при нагрузке на сустав, беспокоят больше к вечеру, затихают в покое, проходят после ночного отдыха; они связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и давят на рецепторы губчатой кости;
блокадные боли - возникают при периодическом «заклинивании» сустава в результате ущемления секвестра хряща (суставной «мыши») между суставными поверхностями; это обычно внезапная резкая боль, блокирующая движения в суставе, также внезапно исчезающая при определенном положении эпифизов, создающих условия к соскальзыванию «мыши» с суставной поверхности;
боли, связанные с раздражением остеофитами синовиальной оболочки, - возникают при растяжении или микротравматизации капсулы сустава деформированными суставными концами во время движения;
стартовые боли в сочетании с суставной скованностью
проявление реактивного синовита, возникают в начале ходьбы (нагрузки), затем быстро исчезают и возобновляются после продолжающейся физической нагрузки; стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых попадает хрящевый детрит (обломки некротизированного хряща); при первых шагах этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются; продолжительность стартовых болей и скованности является четким критерием дифференциальной диагностики артрозов и артритов (продолжительность менее 15 минут патогномонична для артрозов, более 30 минут - для артритов);
боли, связанные с наличием энтезопатий
возникают только при движениях, в которых участвует пораженное сухожилие, а также при определенных положениях сустава во время движения; диагностическим тестом является возникновение боли при пассивном растяжении соответствующих анатомических структур;
боли, связанные с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральной кости на фоне внутрикостной гипертензии
обычно возникают ночью, носят тупой характер и исчезают утром при ходьбе;рефлекторные боли
локальные боли - проявляются миотоническими реакциями близлежащих мышц, чаще обусловлены реактивным синовитом;
отраженные боли - связаны с вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных окончаний и появлению боли, усиливающейся при движении сустава (увеличивается растяжение капсулы); они связаны с ошибкой восприятия сенсорного сигнала на входе в ЦНС и, как правило, отражаются дистальнее в пределах того же метамера, иннервируемого соответствующим сегментом спинного мозга (боли в колене при патологии тазобедренного сустава, боли в большом вертеле при патологии сочленения).
Дополнительная информация:
[читать] статья «Особенности нейропатической боли при поражении суставов» Т.Г. Саковец, Казанский государственный медицинский университет; журнал «Практическая медицина» №4 (80) июль 2014 г. / том 1.
© Laesus De Liro