Экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия при лечении нейролептиками
Хотя антипсихотики в последние десятилетия стали краеугольным камнем лечения шизофрении, с их применением связан ряд моторных нарушений, которые можно разделить на две основные группы: экстрапирамидные симптомы (ЭПС) и позднюю дискинезию (ПД).
Экстрапирамидные симптомы включают в себя акатизию, дистонию, лекарственный паркинсонизм и могут возникать как в течение первых суток (недель) после назначения антипсихотика или повышения его дозы, так и позднее. В зависимости от их выраженности и стойкости ЭПС способны вызывать дискомфорт, нарушения функционирования, стигматизацию, снижение приверженности приему антипсихотика, соматические осложнения (например, травмы при падениях вследствие паркинсонизма).
В недавно опубликованном метаанализе двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, в которых атипичные антипсихотики сравнивались с традиционными, включая CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness), показано, что при приеме любых атипичных антипсихотиков риск развития ЭПС ниже, чем на терапии галоперидолом. Однако только у пациентов, получавших оланзапин, клозапин и рисперидон, риск ЭПC был ниже, чем у больных, лечившихся низкопотенциальными типичными антипсихотиками. Эти результаты соотносятся с представлениями об индивидуальном профиле типичных и атипичных препаратов в отношении ЭПС, что подчеркивает необходимость учета переносимости скорее отдельных лекарственных средств, нежели целых классов психотропных препаратов. Так, молодые люди, видимо, в большей степени подвержены развитию острой дистонии, а пожилые пациенты - лекарственного паркинсонизма. Различия между антипсихотиками по профилю ЭПС относят на счет отличающихся механизмов действия, включая степень связывания с D2-дофаминовыми и серотониновыми рецепторами типа 2, а также М-холинорецепторами. Относительная значимость этих механизмов может варьировать в зависимости от конкретного препарата.
Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой стойкое моторное нарушение, которое может быть не только тяжелым, но и необратимым. Считается, что риск развития ПД и вероятность ее персистирования возрастают по мере увеличения длительности лечения и суммарной дозы антипсихотика. Кроме того, ПД может развиваться, хотя и достаточно редко, после относительно непродолжительного периода лечения в низких дозах или уже после прекращения приема препарата. Поздняя дискинезия обычно начинается с патологических движений губ и языка, однако может прогрессировать, вовлекая другие части тела, а также манифестировать широким кругом непроизвольных движений. ПД представляет собой стигматизирующее явление. При ее тяжелой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопряженная с затруднениями приема пищи, артикуляции, передвижения и дыхания. Развитию ПД способствует множество факторов риска, включая длительный прием антипсихотиков и поздний возраст, а также женский пол у пожилых, коморбидные аффективные расстройства, острые ЭПС, рассовую принадлежность, сахарный диабет. Механизм, предположительно лежащий в основе поздней дискинезии, обусловлен длительной блокадой постсинаптических дофаминовых рецепторов, дофаминовой гиперчувствительностью, повреждением в процессе нейролептической терапии интернейронов стриатума, медиатором которых являются гамма-аминомасляная кислота или ацетилхолин. В одном из метаанализов установлено, что пациенты, получавшие атипики, характеризовались более низким риском ПД по сравнению с больными, лечившимися галоперидолом. Предполагается, что это обусловлено менее выраженной блокадой D2-рецепторов в базальных ганглиях, а также невысокой вероятностью постсинаптической дофаминергической гиперчувствительности. Также по способности вызывать ПД отличаются друг от друга и атипичные антипсихотики. Так, согласно результатам проспективного, обсервационного исследования исходов у больных шизофренией, выполненного D.Novick и соавт. (2010) пациенты, получавшие лечение типичными антипсихотиками (перорально или в депо-форме), амисульпридом, рисперидоном или клозапином, были более подвержены развитию ЭПС по сравнению с больными, принимавшими оланзапин. Тяжесть заболевания при первом визите (по общему показателю шкалы общей клинической оценки) была ассоциирована с более высоким риском развития ЭПС в течение периода наблюдения. Авторы работы установили, что по сравнению с оланзапином как с референсным средством при приеме рисперидона и типичных антипсихотиков (перорально или в депо-форме) риск развития ПД также выше. Факторами, определяемыми при первичном обследовании, ассоциированными с риском развития ПД, были возраст, ЭПС, более высокий негативный балл по шкале общей клинической оценки и гинекомастия.
подробнее в статье «Лекарственные дискинезии» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №3, 2014) [читать]