Классификация боли в нижней части спины
Источник: М.А. Быстрицкая, к.м.н., научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии АМН Украины» по материалам доклада Peter O’Sullivan на 7-м междисциплинарном конгрессе, посвященном проблемам боли в нижней части спины и тазовой боли (7th Interdisciplinary World Congress ol Low Back & Pelvic Pain, Los Angeles, November 9-12, 2010).
В связи с недостатками существующих моделей боли в нижней части спины (БНС) ясно, что как специфическая, так и неспецифическая БНС требует дальнейшей классификации, основанной на биопсихосоциальной модели. Есть ряд ключевых клинических показателей, относящихся к локализации боли и поведению, которые расширяют представление о различных механизмах, лежащих в основе возникновения нарушений при БНС, что позволяет их классифицировать. Иначе говоря:
1. наличие локализованной и анатомически определенной боли, возникающей в связи со специфической механической нагрузкой и уменьшающейся без нагрузки, свидетельствует, что в генезе боли играют роль физические или механические факторы, реализующиеся через первичную периферическую ноцицептивную стимуляцию; корреляция между клиническими проявлениями и анатомическими изменениями имеет решающее значение для определения значимости этих анатомических изменений в возникновении боли и сопутствующих двигательных нарушений;
2. если боль постоянная, не имеет типичного описания и точной локализации, не очень изменяется под влиянием механических факторов (или, наоборот, незначительные механические факторы приводят к значительному непропорциональному болевому ответу), то, вероятно, доминирует воспалительный или центральный нейрофизиологический фактор (такой как изменение восприятия боли на центральном уровне); высокий уровень тревожности, страх и эмоциональный стресс как основные отягчающие или провоцирующие факторы в возникновении боли свидетельствуют о доминировании роли головного мозга в возникновении боли (Linton, 2000).
Существуют три основные группы пациентов, разделенные по типам нарушений двигательного стереотипа:
первая группа
представлена пациентами с высоким уровнем боли и инвалидности, в то время как нарушения двигательного стереотипа у этих пациентов являются вторичными и представляют проявления адаптации к патологическому процессу;
к этой подгруппе относятся пациенты со специфическими патанатомическими изменениями, такими как пролапс межпозвонкового диска (МПД), спинальный и фораминальный стеноз с соответствующим корешковым поражением и неврологическим дефицитом, разрыв, разрушение МПД с соответствующей воспалительной болью, нестабильность, спондилолистез, а также с воспалительными заболеваниями и нейропатической болью;
у пациентов этой группы имеются типичные изменения двигательного стереотипа с целью обезболивания, что спровоцировано самой болью; попытки нормализовать двигательный стереотип в этом случае приведут к обострению состояния, поскольку эти двигательные нарушения являются адаптивными; если патологический процесс как основная причина боли разрешается со временем самостоятельно или под воздействием специфических мероприятий, то связанные с ним расстройства двигательного стереотипа также нормализуются.
больные с этими нарушениями представляют собой лишь малую, но наиболее инвалидизированную группу среди пациентов с БНС;
вторая группа
это небольшая группа пациентов, у которой возникновение болевого синдрома происходит на уровне головного мозга под воздействием психологических или социальных (неанатомических) факторов; хотя в большинстве случаев психологические и социальные факторы влияют на хроническую боль, однако у небольшой группы пациентов они являются доминирующими - это приводит к высокой степени инвалидности в связи с изменением центральной регуляции боли и, как следствие, к возникновению патологического двигательного стереотипа;
к этой группе относятся пациенты с нарушениями психосоциальной функции, в том числе с патологической тревогой, страхом, гневом, депрессией и т.д.; такие больные уклоняются от активной деятельности в качестве средства контроля боли;
главной особенностью этих расстройств является отсутствие органического субстрата патологии и связи болевого синдрома с механической нагрузкой (отсутствие раздражения периферического ноцицептора);
при раздражении механическим фактором у этих пациентов возникают, как правило, непропорциональный болевой ответ, инвалидность и эмоциональные реакции; у этих пациентов обычно высокий уровень зависимости от сильных анальгезирующих средств, они предпочитают пассивные формы оказания медицинской помощи, даже если они сами и сообщают о незначительном улучшении от этих мероприятий;
важно отметить, что лечение такого пациента невозможно без консультаций, подтверждения диагноза и коррекции лечения психологом или психиатром; в этой подгруппе попытки просто лечить «симптомы» болезни (например, нарушения двигательного стереотипа) не приводят к решению проблемы; ведение таких пациентов требует мультидисциплинарного подхода с основным упором на когнитивную и поведенческую терапию, психологическую или психиатрическую коррекцию; лечение двигательного стереотипа также может играть определенную роль в функциональном восстановлении, но только при одновременном снижении внимания, акцентированного на боль;
третья группа
у этой группы пациентов развивается дезадаптивный двигательный стереотип, связанный с неадекватной реакцией на сверхнагрузку; эта группа разделяется на две подгруппы по типу нарушений двигательного стереотипа: в первой подгруппе он характеризуется поведением избегания боли - «нарушения движения», во второй, наоборот, поведением провокации боли - «нарушения контроля движения», и в обоих случаях [нарушенный двигательный стереотип] выступает в качестве основного механизма, вызывающего боль; нормализация двигательного стереотипа на основе когнитивно-поведенческого подхода приводит к разрешению или контролированию болевого синдрома;
группа БНС с нарушениями двигательного стереотипа представлена только в общих чертах в клинической практике, и, как оказалось, она очень разнообразна и имеет различные источники боли; эти нарушения могут быть конкретными (связанными с анатомическими изменениями) или неспецифическими, как правило, связанными с психологическими, социальными, нейрофизиологическими факторами, которые могут участвовать, но не доминировать в генезе нарушений.
© Laesus De Liro