Мультисистемная атрофия
пост обновлен 29.12.2018
Мультисистемная (син.: множественная системная) атрофия (МСА) редкое нейродегенеративное неуклонно прогрессирующее заболевание, которое приводит к гибели больного (cредняя продолжительность жизни больных составляет 6 - 10 лет с момента дебюта заболевания). В дегенеративный процесс вовлекаются преимущественно [1] базальные ганглии, [2] нижние оливы, [3] мост, [4] мозжечок, [5] боковые рога спинного мозга и [6] ядро Онуфа в крестцовом отделе спинного мозга (сегмент S1 - S3 - cоматический центр мочеиспускания), что клинически проявляется различными сочетаниями паркинсонизма, мозжечковой атаксии, вегетативной недостаточности и пирамидного синдрома.
МСА с одинаковой частотой поражает лиц обоего пола и характеризуется [!!!] поздним началом, обычно на 6-м десятилетии жизни. Заболеваемость составляет в среднем 0,6 - 0,7 случая на 100 тыс. населения в год, однако увеличивается с возрастом и достигает 3 случаев на 100 тыс. в год среди населения старше 50 лет. Средняя популяционная распространенность варьирует от 1,9 до 4,9 случая на 100 тыс. населения. МСА традиционно считается спорадической формой нейродегенерации (но в литературе приводятся единичные описания семейных случаев как с аутосомно-доминантным, так и с аутосомно-рецессивным наследованием).
Несмотря на полиморфизм клинической картины МСА последняя имеет специфический [пато]гистологический признак - это многочисленные аргирофильные цитоплазматические включения в олигодендроцитах (характерно для всех пациентов с МСА вне зависимости от клинической картины заболевания). Главным субстратом таких включений является белок α-синуклеин, селективное нарушение конформационных свойств и растворимости которого приводит к его преципитации в олигодендроцитах в виде филаментозных структур. Считается, что в здоровых клетках α-синуклеин находится в виде мономера или тетрамера, тогда как образовавшиеся олигомеры и фибриллы могут оказывать токсический эффект. Накопление подобных токсичных форм α-синуклеина в клетках запускает целый каскад патологических реакций. Особую роль при МСА, по-видимому, играют митохондриальная недостаточность, нарушение процессов аутофагии и уменьшение трофической поддержки аксонов вследствие уменьшения экспрессии GDNF (глиальный нейротрофический фактор). Поражение олигодендроглии приводит к вторичной дегенерации нейронов и, как следствие, к запуску процесса нейровоспаления, включая активацию микроглии и выброс цитокинов. Токсичный α-синуклеин далее может распространяться прионоподобным путем в другие функционально связанные области головного мозга, приводя к мультисистемному поражению.
В соответствии с преобладающими моторными проявлениями выделяют два типа МСА. При преимущественном вовлечении в патологический процесс базальных ганглиев развивается паркинсонический, или стриатонигральный, тип МСА (МСА-П [превалирует в Европе и Северной Америке]), при большем поражении мозжечка и ствола мозга - мозжечковый тип МСА (МСА-М [превалирует в Японии и Южной Корее]). Кроме моторных проявлений определяющее значение имеет быстро нарастающая вегетативная недостаточность, которая наиболее часто проявляется в виде ортостатической гипотензии (у 75% пациентов) и нарушений мочеиспускания (у 83% пациентов).
Обратите внимание! В настоящее время ранее выделяемые формы МСА - [1] стрионигральная дегенерация, [2] оливопонтоцеребеллярная атрофия и [3] синдром Шая-Дрейджера, - неактуальны; актуальны лишь две формы: [1] МСА-П и [2] МСА-М. Что же касается вегетативной недостаточности, то ее проявления считаются вариабельными и присущими обеим вышеуказанным формам. Таким образом, синдром Шая-Дрейджера утратил клиническую самостоятельность и, по сути, «растворился» в двух других формах. Однако несмотря на выделение двух типов МСА, паркинсонизм и мозжечковая симптоматика обычно наблюдаются одновременно, и тот или иной вариант заболевания устанавливают, исходя из более раннего развития одного из синдромов.
Первые симптомы МСА обычно возникают на 6-м десятилетии жизни. Как и при болезни Паркинсона (БП), в 20- 75% случаев моторным проявлениям заболевания предшествует так называемая продромальная стадия, которая может характеризоваться развитием [1] эректильной дисфункции (часто именно это нарушение является наиболее значимым для пациентов с продромальной стадией и при дебюте заболевания, в связи с чем многие больные подвергаются оперативному вмешательству на предстательной железе или органах мочевыделительной системы, которое, однако, не приносит ожидаемого результата), [2] нейрогенных нарушений мочеиспускания (неполное опорожнение мочевого пузыря, императивное и учащенное мочеиспускание, недержание мочи и др.), [3] ортостатической гипотензией (симптоматика может быть скрытой и выражаться общей слабостью, дрожью в теле, головной болью, тошнотой, а также дискомфортом в области шеи и плеч, которые возникают лишь при принятии вертикального положения; при более выраженном снижении артериального давления возможны развитие синкопальных состояний и падения; кроме того, могут отмечаться ночная артериальная гипертония, фиксированный пульс, постпрандиальная гипотензия), [4] инспираторным стридором, [5] нарушением поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз. Могут развиваться и иные вегетативные нарушения: ослабление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение зрачковых реакций, терморегуляторные нарушения, ангидроз или гипергидроз, акрогипотермия.
Обратите внимание! Ключевым клиническим проявлением МСА служат широкий спектр вегетативных нарушений, который может предшествовать моторным сипмтомам или присоединяться к ним в течение 1 - 2 лет после дебюта заболевания. Диагноз МСА является недостоверным без подтверждения наличия вегетативной недостаточности. Однако на ранних этапах больные могут не замечать ее проявлений, а некоторые признаки вегетативной дисфункции невозможно оценить при рутинном клиническом обследовании. В этом случае на помощь приходят инструментальные методы диагностики, которые позволяют не только выявить вегетативную дисфункцию или подтвердить ее наличие, но также объективизировать степень тех или иных нарушений, а в некоторых случаях определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентов.
Паркинсонизм имеет место у 91% пациентов и, как правило, проявляется в виде быстропрогрессирующего асимметричного акинетико-ригидного синдрома. Типичный для БП тремор покоя по типу «скатывания пилюль» нехарактерен для МСА и возникает только у 10% пациентов. При этом нередко наблюдается постурально-кинетический тремор, на который могут накладываться миоклонии пальцев рук, что дает картину нерегулярного дрожания (так называемый «миоклонический тремор»). Характерно относительно раннее присоединение постуральной неустойчивости и нарушений походки. Прогрессирующая дегенерация стриатума обусловливает отсутствие стойкого эффекта препаратов леводопы.
Мозжечковая симптоматика в европейской популяции встречается реже (42,0 - 71,6%) и проявляется статической и динамической атаксией, скандированной речью, а также спонтанным взор индуцированным нистагмом или замедлением саккад. Также примерно в половине случаев при МСА наблюдается пирамидная симптоматика в виде псевдобульбарного синдрома, генерализованной гиперрефлексии и рефлекса Бабинского, однако [!!!] наличие центрального спастического пареза должно заставить сомневаться в правильности диагноза. Почти в половине случаев на развернутой стадии МСА отмечается инспираторный стридор, возникающий вследствие дистонии голосовых связок или денервации мышц гортани, немного реже (у 40% пациентов) наблюдаются синдромы апноэ во сне как обструктивного, так и центрального генеза. Дыхательные нарушения являются одной из частых причин смерти больных МСА, в том числе внезапной ночной смерти.
Для МСА характерны также когнитивные и аффективные нарушения. Несмотря на то что деменция считается исключающим признаком при МСА, следует помнить о том, что у 1/3 пациентов наблюдается умеренно выраженное снижение когнитивных функций, как правило, лобного типа. На поздних стадиях у 4,5% пациентов возможно развитие деменции, что не должно исключать диагноз МСА при условии медленного темпа прогрессирования. Среди эмоциональных нарушений при МСА встречаются депрессия, тревожность и панические атаки.
Заболевание характеризуется быстрым и неуклонным прогрессированием, и вскоре в процесс вовлекаются структуры мозга, ответственные за двигательные нарушения: уже через 5 лет после первых проявлений заболевания 60% пациентов оказываются в инвалидном кресле, а спустя 6 - 8 лет большинство из них прикованы к постели. Средняя продолжительность жизни больных составляет 6 - 10 лет с момента дебюта заболевания, однако имеются описания единичных случаев доброкачественного течения, когда выживаемость достигает 15 лет. К факторам неблагоприятного прогноза относят: [1] поздний возраст на момент дебюта и [2] раннее развитие выраженной вегетативной недостаточности.
Диагноз МСА основывается преимущественно на тщательно собранных анамнестических данных и результатах клинического осмотра пациента (попытки найти специфические маркеры МСА, которые могли бы помочь выявлению заболевания на ранних стадиях, пока не привели к значимым результатам). Также основным методом диагностики МСА является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Несмотря на отсутствие строго специфичных признаков, нейровизуализационные методики могут быть весьма полезными при дифференциальной диагностике. У пациентов с МСА выявляются атрофия червя и полушарий мозжечка, моста (особенно нижней половины его основания), средних ножек мозжечка и скорлупы, а также компенсаторное расширение IV желудочка. Однако разнообразие клинических проявлений определяет сложность диагностики МСА.
В 2008 г. приняты диагностические критерии МСА (Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy [Gilman S. et al., 2008]). В соответствии с этими критериями выделяют 3 степени достоверности диагноза: [1] «достоверный», [2] «вероятный» и [3] «возможный». Диагноз достоверной МСА может быть поставлен только на аутопсии при обнаружении распространенных олигодендроглиальных цитоплазматических включений, содержащих α-синуклеин, в сочетании с оливопонтоцеребеллярной атрофией или стриатонигральной дегенерацией. Диагностические критерии «вероятной» и «возможной» МСА перечислены в таблице (несмотря на высокую специфичность, существующие диагностические критерии обладают лишь субоптимальной чувствительностью, что затрудняет раннюю диагностику заболевания):
В «упрощенном» виде критерии диагностики МСА в настоящее время выглядят следующим образом:
[1] синдром паркинсонизма или мозжечковая атаксия;
плюс:
[2] как минимум одно из проявлений периферической вегетативной недостаточности (ортостатическая гипотензия, императивные позывы на мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, эректильная дисфункция, хронический запор);
[3] как минимум одно из следующих дополнительных проявлений: симптом Бабинского и гиперрефлексия, стридор, быстро прогрессирующее течение паркинсонизма, плохая откликаемость его на леводопу, дисфагия в первые 5 лет болезни, на МРТ атрофия скорлупы, ствола мозга или мозжечка, гиперметаболизм в указанных областях мозга по данным ПЭТ.
Следует также обращать внимание на вспомогательные признаки, которые могут облегчить диагностику в наиболее сложных случаях:
Проведение дифференциальной диагностики МСА с другими заболеваниями, которые могут [!!!] «маскироваться» под МСА является крайне важной задачью для невролога (установление точного диагноза необходимо прежде всего для определения прогноза и оценки возможной эффективности имеющихся на сегодняшний день методов терапии):
В настоящее время в арсенале неврологов не существует ни одного препарата, который мог бы достоверно замедлить скорость прогрессирования заболевания или сделать МСА курабельной нозологией. В связи с этим [!!!] с практической точки зрения наиболее реальным способом улучшить состояние пациентов остается симптоматическая терапия (СТ).
Подробнее о клинике, диагностике и принципах СТ МСА в следующих источниках:
статья «Cовременные представления о мультисистемной атрофии» М.В. Ершова, Д.Р. Ахмадуллина, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервные болезни» №4, 2018) [читать];
статья «Мультисистемная атрофия: вопросы этиопатогенеза, клинические проявления, методы диагностики на ранних стадиях» Кочесокова С.З., Куважукова А.Ф., Стародубцев А.А., Вышлова И.А.; Ставропольский государственный медицинский университет (XXI Международная научная медицинская конференция «Современные медицинские исследования», сборник статей) Кемерово, 21 мая 2018 [читать];
статья «Мультисистемная атрофия: клинические проявления, вопросы этиопатогенеза» Валикова Т.А., Пугаченко Н.В., Королёва Е.С.; Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск (журнал «Бюллетень сибирской медицины» №4, 2010) [читать];
статья «Мультисистемная атрофия» [сокращенное изложение] Gregor K. Wenning, Carlo Colosimo, Felix Geser and Werner Poewe; Lancet Neurology 2004; 3: 93-103 (журнал «Медицина світу» №2, 2008) [читать];
статья «Дифференциальный диагноз паркинсонических синдромов (обзорная статья)» Труфанов Е.А., Суховерская О.Н., Головченко Ю.И.; Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев, Украина), кафедра неврологии и рефлексотерапии; Университет Альберты (г. Эдмонтон, Канада), кафедры неврологии, медицинской генетики и педиатрии; Национальная медицинская академия по- следипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев, Украина), кафедра неврологии №1 (East European Journal of Parkinson’s Disease and Movement Disorders. - 2015. - Vol. 1, No. 1) [читать]