Клиническая феноменология психогенного головокружения
Введение. Головокружение (истинное, системное, вестибулярное) представляет собой иллюзию движения самого человека или окружающих предметов вокруг него; однако указанная феноменология головокружения встречается не часто - существует большая группа пациентов, жалобы которых не подпадают под это определение, но, по их мнению, они испытывают «головокружение», которое выражается (при детальном расспросе), как правило, следующими жалобами (ощущениями): ощущение неустойчивости, толчки в стороны, «проваливание», «падение в бездну», ощущении пустоты в голове, тошнота, предобморочное состояние и др.; со всей очевидностью понятно, что эти жалобы не соответствуют критериям так называемого истинного головокружения, для которого характерны четкая направленность движения, ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела, (также частое вегетативное сопровождение в виде тошноты, рвоты, гипергидроза). Головокружение - это симптом самых разных заболеваний, но наиболее часто является следствием невротических расстройств, которые формируют феноменологию, так называемого психогенного головокружения. Рассмотрим основные типы головокружения и особенно подробно клиническую феноменологию психогенного головокружения.
Головокружение бывает вестибулярным (системное) и невестибулярным (несистемное). Кроме того, выделяют поражение вестибулярной системы на периферическом и центральном уровнях. Система, относящаяся к поддержанию равновесия у человека, включает вестибулярную, мозжечковую, зрительную, глубокую и поверхностную чувствительность. Вся информация интегрируется в ЦНС и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой, лобно-височными долями коры больших полушарий. Первенствующая роль отводится вестибулярным рецепторам, которые, определяя изменения линейного и углового ускорений и изменения силы гравитации, контролируют положение головы и тела в пространстве.
Существует три [основных] типа головокружения:
1. «истинное» вестибулярное головокружение, которое имеет характер системного (вращательного), а будучи связанным с вестибулярной системой, может возникать при поражении на любом уровне;
2. несистемное (невестибулярное) головокружение, включающее ощущение дурноты, общей слабости, тошноты, предчувствие падения или потери сознания, холодный пот, в основе такого головокружения лежат липотимические состояния или обмороки (синкопальные состояния);
! возможно вормирование головокружения смешанного типа (1+2) - возникает при передвижении больного и проявляется неустойчивостью тела, нарушением походки или зрительными расстройствами; характер головокружения смешанного типа неоднороден и не всегда четко определяем; чаще всего оно возникает при патологических процессах в области шеи (врожденная костная патология, остеохондроз и остеопороз, гиперэкстензия, хлыстовая травма, вертебробазилярная недостаточность); нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда больными воспринимаются и описываются как состояния, напоминающие головокружение;
3. психогенное головокружение - неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах; наиболее частой причиной психогенного головокружения являются тревожные расстройства (возникает при неврозах и аффективных расстройствах и не имеет органической основы на уровне мозга); данный тип головокружения также встречается в картине нейрогенных обмороков и предобморочных состояний, при хронической вестибулопатии, которая, как правило, сопровождается затяжными невротическими расстройствами (пациент может испытывать страх перед возможным падением, который не подкрепляется наличием острой вестибулярной дисфункции); к психогенному головокружению могут быть отнесены и головокружения в результате истощения нервной системы, половых излишеств, переутомления и др.; своеобразные ощущения головокружения сопровождают гипервентиляционный синдром: у больных имеется субъективное ощущение неустойчивости при ходьбе со страхом падения, так называемое «фобическое постуральное головокружение» - в таких случаях, как правило, выявляются психические расстройства в виде тревожности, страхов или патологического развития личности; нередко головокружением и боязнью упасть сопровождаются депрессивные состояния (особенно маскированная депрессия), агорафобия, истерия; психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства; психогенное головокружение может быть следствием трансформации в него вестибулопатии врожденного характера (пояснение): врожденная вестибулопатия, которая является проявлением несовершенства вестибулярного аппарата с самого детства в виде плохой переносимости транспорта (укачивание), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей в дальнейшем (у взрослых) вследствие тренировки веcтибулярного аппарата и компенсации вестибулярных нарушений деактуализируется, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения (неустойчивость, туман в голове и другие), которые трактуются пациентами как головокружение; часто причиной психогенного головокружения является доброкачественное пароксизмальное головокружение - ДППГ [ ►] вследствие того, что само по себе ДППГ является стрессогенным фактором, которое сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство, а также вследствие ятрогенной причины, когда врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют их, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания, в таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание и головокружение становится несистемным - неустойчивость, страх падения, туман в голове и др. (в отличие от головокружения при ДППГ, которое является системным), и приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь.
психогенное головокружение всегда носит несистемный характер: пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие (или затрудняется четко описать [детализировать] ощущения, которые он определяет словом «головокружение», что не связано с низким уровнем образования пациента или с дисфазией и дислалией)
Диагностика психогенного головокружения включает два обязательных последовательных этапа:
1. негативная диагностика: направлена на исключение всех других возможных причин головокружения: поражение вестибулярной системы на любом уровне, соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией, а также неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия; для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др. специалистов, а также проведением тщательного параклинического исследования; таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения.
2. позитивная диагностика: направлена на выявление невротических расстройств; среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства; именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.
клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние
пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение
одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание его с расстройст-вами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны; умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер; для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения
Читайте также:
статья «Психопатологические аспекты головокружения» Д.Ю. Вельтищев, Московский НИИ психиатрии (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2010) [читать];
статья «Функциональное (психогенное) головокружение» Г.М. Дюкова, М.В. Замерград, В.Л. Голубев, С.М. Адилова, С.А. Макаров; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2017) [читать]